Manejo do paciente com suspeita de dengue

Caso suspeito de dengue
Considera-se caso suspeito de dengue todo paciente que apresente doença febril aguda, com duração máxima de sete dias, acompanhada de pelo menos dois dos sinais ou sintomas como cefaléia, dor retro-orbitária, mialgia, artralgia, prostração ou exantema, associados ou não à presença de sangramentos ou hemorragias, com história epidemiológica positiva, tendo estado nos últimos 15 dias em área com transmissão de dengue ou que tenha a presença do Aedes aegyti.
Todo caso suspeito de dengue deve ser notificado à Vigilância Epidemiológica, sendo imediata a notificação das formas graves da doença.

História da doença atual:
a) data do início dos sintomas;
b) cronologia do aparecimento dos sinais e sintomas;
c) caracterização da curva febril;
d) pesquisa de sangramentos, relato de epistaxe, hemorragias de pele, gengivorragia, hemorragia conjuntival, hematêmese, melena, metrorragia etc: essas manifestações podem ser caracterizadas no exame físico; atentar para sintomas hemorrágicos sutis presentes na história clínica, como vômitos com raios de sangue tipo água de carne, cor muito escura tipo borra de café, e evacuações com fezes de cor escura;
e) Sinais de alarme: sinais clínicos e laboratoriais que anunciam a possibilidade de o paciente com dengue evoluir para a forma grave da doença.
Epidemiologia
a) presença de casos semelhantes na família, no peridomícílio, bairro, creche ou escola;
b) história de deslocamento, nos últimos 15 dias, para área com transmissão de dengue;
c) história de infecção pregressa por dengue, confirmada ou não por sorologia.
História patológica pregressa
• História de dengue anterior.
• Doenças crônicas:
a) asma, atopias e alergia a drogas;
b) diabetes mellitus;
c) doenças hematológicas crônicas (principalmente anemia falciforme);
d) doença renal crônica;
e) doença ácido péptica;
f) hipertensão arterial sistêmica ou outras doenças cardiovasculares graves;
g) hepatopatias;
h) doenças auto-imunes
• Uso de medicamentos:
a) antiagregantes plaquetários: AAS (salicilatos), ticlopidina e clopidogrel;
b) anticoagulante: heparina, warfarina e dicumarol;
c) antiinflamatórios não-hormonais: diclofenaco, nimesulide, ibuprofeno etc;
d) imunossupressores;
e) corticosteróides.
• História vacinal
É preciso fazer diagnóstico diferencial com doenças febris exantemáticas e outras síndromes febris agudas de importância em cada situação epidemiológica.

sinais de alarme na dengue
a) dor abdominal intensa e contínua;
b) vômitos persistentes;
c) hipotensão postural e/ou lipotímia;
d) hepatomegalia dolorosa;
e) sangramento de mucosa ou hemorragias importantes (hematêmese e/ou melena);
f) sonolência e/ou irritabilidade;
g) diminuição da diurese;
h) diminuição repentina da temperatura corpórea ou hipotermia;
i) aumento repentino do hematócrito;
j) queda abrupta de plaquetas;
l) desconforto respiratório.

Estadiamento clínico e conduta
Grupo A
Conduta diagnóstica
a) Exames específicos:
Isolamento viral/sorologia – a solicitação do isolamento viral/sorologia será orientada de acordo com a situação epidemiológica:
• em períodos não-epidêmicos, solicitar o exame de todos os casos suspeitos;
• em períodos epidêmicos, solicitar o exame em todo paciente grave e grupos especiais e/ou risco social ou com dúvidas no diagnóstico, além de seguir as orientações da Vigilância Epidemiológica de cada região.
b) Exames inespecíficos
Hemograma completo:
• Hemograma a critério médico.
• A coleta deve ser feita no momento do atendimento, com liberação do resultado em tempo hábil (mesmo dia) para avaliação e manejo clínico adequado e precoce.
• Na dengue, o leucograma é variável (a leucopenia pode indicar outra infecção viral e a leucocitose não afasta a doença).
• Nos pacientes do Grupo A não há hemoconcentração nem queda abrupta de plaquetas.
• A plaquetopenia não constitui necessariamente fator de risco para sangramento em pacientes com suspeita de dengue, mas a queda progressiva de plaquetas indica necessidade de um acompanhamento mais atento, pois indica que o doente pode se complicar, sendo considerado um sinal de alarme. A elevação das plaquetas, quando associadas à melhora clínica do paciente, apontam para a recuperação favorável.
Conduta terapêutica
a) Acompanhamento ambulatorial.
b) Hidratação oral.
c) Sintomáticos
Os usos destas drogas sintomáticas são recomendados para pacientes com febre elevada ou com dor. Deve ser evitada a via intramuscular.
c.1.) Analgésicos
• Dipirona sódica
» Adultos: 20 gotas ou 1 comprimido (500mg) até de 6/6 horas.
» Crianças: 10 mg/kg/dose até de 6/6 horas (respeitar dose máxima para
peso e idade, ver quadro do item 3.3.1);
■ Gotas: 500 mg/ml (1 ml = 20 gotas);
■ Solução oral: 50 mg/ml;
■ Supositório pediátrico: 300 mg por unidade;
■ Solução injetável: 500 mg/ml;
■ Comprimidos: 500 mg por unidade.
• Paracetamol
» Adultos: 40-55 gotas ou 1 comprimido (500 a 750mg) até de 6/6 horas.
» Crianças: 10 mg/kg/dose até de seis em seis horas (respeitar dose máxima para peso e idade):
■ Gotas: 200 mg/ml (1 ml = 20 gotas);
■ Comprimidos: 500 e 750 mg por unidade;
*Dose máxima: não utilizar doses maiores que a recomendada acima.
• Em situações excepcionais, para pacientes com dor intensa, pode-se utilizar, nos adultos, a associação de paracetamol (500mg) e fosfato de codeína (7,5 mg) até de 6/6 horas.
◗ ATENÇÃO!
Os salicilatos, como o AAS, são contraindicados e não devem ser administrados, pois podem causar ou agravar sangramentos.
Os antiinflamatórios não-hormonais (Cetoprofeno, Ibuprofeno, Diclofenaco, Nimesulida e outros) e as drogas com potencial hemorrágico não devem ser utilizados.
c.2.) Antieméticos.
• Metoclopramida
» Adultos: 1 comprimido de 10mg até de 8/8 horas.
» Crianças:
< 6 anos: 0,1 mg/kg/dose até três doses diárias;
> 6 anos: 0,5 mg/kg/dose até três doses diárias (não ultrapassar 15 mg/dia);
■ Gotas: 4 mg/ml;
■ Solução oral: 5 mg/5 ml;
■ Supositório: 5 mg e 10 mg por unidade;
■ Comprimido: 10 mg por unidade;
■ Injetável: 10 mg/2 ml.
• Bromoprida
» Adultos: 1 comprimido de 10mg até de 8/8 horas.
» Crianças: Gotas: 0,5 a 1 mg/kg/dia em três doses diárias;
■ Gotas pediátricas: 03 gotas = 0,5mg;
■ Solução oral adulto: 10ml (10mg);
■ Comprimido: 10 mg;
■ Injetável: 10mg/2ml.
c.3) Antipruriginosos
O prurido na dengue pode ser extremamente incômodo, mas é autolimitado, durando em torno de 36 a 72 horas. A resposta à terapêutica antipruriginosa usual nem sempre é satisfatória e o uso de medicamentos pode mascarar os sinais neurológicos, portanto recomenda-se banhos frios, pasta d’água etc.
• Drogas de uso sistêmico
» Dexclorfeniramina
■ Adultos: 2 mg até de 6/6 horas;
» Cetirizina
- Adultos: 10mg uma vez ao dia;
» Loratadina
■ Adultos: 10mg uma vez ao dia;
■ Criança (> de 2 anos): 5mg uma vez ao dia para paciente com peso ≤ 30 kg; ou desloratadina na mesma dose. Esta droga não está associada à sonolência.
» Hidroxizine
■ Adultos (> 12 anos): 25 a 50mg, via oral, 3 a 4 vezes ao dia.
d) Repouso
e) Notificar o caso
f) Retorno
Retorno de imediato na presença de sinais de alarme ou a critério médico. O desaparecimento da febre (entre o terceiro e sexto dia de doença) marca o início da fase crítica. Portanto, reavaliar o paciente sempre que possível nesse período.
g) Orientações aos pacientes e familiares:
• para seguimento do paciente, recomenda-se a adoção do Cartão de acompanhamento de paciente com suspeita de dengue, no qual constam: dado de identificação, unidade de atendimento, data de início dos sintomas, medição de PA, prova do laço, hematócrito, plaquetas, identificação de situações clínicas especiais, presença de febre e orientações sobre sinais de alarme;
• o Cartão de acompanhamento de paciente com suspeita de dengue deve ser entregue ao paciente ou responsável, depois de lidas e esclarecidas todas as informações. Nesse cartão deve ser registrado o atendimento clínico e os resultados dos exames. O paciente deve estar de posse do cartão em todos os retornos às unidades de atendimento;
• deve-se informar claramente ao paciente ou responsável sobre os sinais de alarme e a importância de retornar imediatamente a uma unidade de saúde, na ocorrência destes;
• orientar sobre sangramentos de mucosas e manifestações hemorrágicas como petéquias, epistaxe e hemorragia conjuntival; atenção para a presença de sangue nos vômitos e nas fezes ou na urina;
• orientar retorno para reavaliação clínica entre o terceiro e sexto dia da doença (fase crítica).

Hidratação oral
Adultos
Calcular o volume de líquidos de 80 ml/kg/dia, sendo 1/3 com solução salina e no início com volume maior. Para os 2/3 restantes, orientar a ingestão de líquidos caseiros (água, suco de frutas, soro caseiro, chás, água de coco etc), utilizando-se os meios mais adequados à idade e aos hábitos do paciente. Especificar o volume a ser ingerido por dia. Por exemplo, para um adulto de 70 kg, orientar:
• 80 ml/kg/dia 6,0L:
» período da manhã: 1L de SRO e 2L de líquidos caseiros.
» período da tarde: 0,5L de SRO e 1,5L de líquidos caseiros.
» período da noite: 0,5L de SRO e 0,5L de líquidos caseiros.
» a alimentação não deve ser interrompida durante a hidratação, mas administrada de acordo com a aceitação do paciente.

Grupo B
Conduta diagnóstica
a) Exames específicos (sorologia/isolamento viral): obrigatório.
b) Exames inespecíficos:
Hemograma completo, obrigatório para todos os pacientes, devendo a coleta ser feita no momento do atendimento, e a liberação do resultado em até duas horas (máximo 4 horas); avaliar a hemoconcentração; Outros exames de acordo com a condição clínica associada (condições
clínicas especiais, presença de comorbidades).
6.2.2.2 Conduta terapêutica
a) Acompanhamento: observação até resultado de exames.
b) Hidratação oral conforme recomendado para o grupo A, até o resultado do exame.
c) Sintomáticos (conforme recomendado para o grupo A):
• analgésicos e antitérmicos;
• antieméticos;
• antipruriginosos.
Seguir conduta conforme resultado do hemograma:
d) Reavaliação após resultado de exames:
• Paciente com hematócrito normal:
» tratamento em regime ambulatorial com reavaliação clínica diária.
• Paciente com hematócrito aumentado em mais de 10% acima do valor basal ou, na ausência deste, com as seguintes faixas de valores:
■ crianças: > 42%
■ mulheres: > 44%
■ homens: > 50%
» tratamento em observação.
• Sintomáticos.
e) Reavaliação clínica e de hematócrito em 4 horas (após a etapa de hidratação). Avaliação clínica sistemática para detecção precoce dos sinais de alarme e de hematócrito para pesquisa de hemoconcentração e resposta a terapia de reidratação.
• Hematócrito normal:
» tratamento em regime ambulatorial, com reavaliação clínica diária.
• Aumento de hematócrito (hemoconcentração) ou surgimento de sinais de alarme: » seguir conduta do Grupo C.
f) Repouso.
g) Notificar o caso.
h) Preencher cartão de acompanhamento de dengue.
i) Retorno.
Retorno para reclassificação do paciente, com reavaliação clínica e laboratorial, deve ser diário, até 48 horas após a queda da febre ou imediata, na presença de sinais de alarme.

Referências: Dengue -diagnóstico e manejo clínico - adulto e criança. Ministério da Saúde. Brasília / DF. 2011.