Manejo do paciente hiperutilizador

As pessoas que consultam os seus médicos de família com muita frequência e que apresentam uma variedade de sintomas, mesmo com a ausência de uma doença física verificável, têm sido alvo de vários rótulos: "frequent attenders" (Courtney,1974); "hateful" (Groves, 1986); "somatizadores crônicos" (Bass, 1990), "pessoas problemáticas" e "pessoas difíceis".

A simples ocorrência do aumento de consultas em relação a um padrão de referência não deve ser vista como um problema. É essencial distinguir entre um aumento transitório de pedidos de ajuda devido a problemas de saúde físicos, psicológicos ou psicossociais em uma fase da sua evolução, e situações em que, de modo recorrente ou persistente, exista uma procura elevada e aparentemente injustificada de consultas.
Quando a gravidade da doença, a necessidade de reavaliações frequentes e as necessidades das pessoas com doenças crônicas são fatores responsáveis pela procura excessiva de consultas, a frequência de consultas pode ser adequada e não deve ser considerada um problema. No outro extremo, quando a ida frequente à consulta não se traduz em resultados de melhoria das situações de saúde e na redução do sofrimento, é legítimo perguntar se há maneiras melhores para o manejo destas pessoas.

Atualmente, com o aumento do uso dos cuidados da atenção primária e de constrangimentos sobre a duração da consulta, as pessoas que consultam frequentemente são, muitas vezes, fontes de estresse e de frustração para alguns médicos de família.
Em relação aos doentes, existe evidência de que os grandes utilizadores de consultas tendem a ter taxas elevadas de doenças crônicas, sofrimento emocional, doenças mentais e problemas psicossociais. Alguns estudos sugerem maior proporção de mulheres, idosos, desempregados, e de doentes crônicos.

Do ponto de vista do sistema de saúde e da sociedade, destacam-se o desperdício e o uso inadequado e ineficaz de recursos devido às investigações, tratamentos e referenciações inapropriados.
Além disso, o médico, sem perceber, pode cair em um ciclo vicioso e desgastante de repetidas e sucessivas consultas sem resultados positivos, reduzindo o tempo disponível para as pessoas e gerando insatisfação e mal estar para ambas as partes.





Estas pessoas consomem mais cuidados de saúde e nelas são diagnosticados mais problemas de doenças somáticas e mais problemas sociais, emocionais, psiquiátricos e sintomas físicos clinicamente inexplicáveis. Elas percebem que são rotuladas como inconvenientes ou hipocondríacas pelos seus médicos.

A abordagem das pessoas que consultam com frequência inclui obrigatoriamente o médico como um dos protagonistas em jogo. A sua preparação e competências técnico-clínicas, os seus valores, as suas crenças, os seus preconceitos, a sua carga de trabalho, uma eventual situação de burnout, o seu estilo de abordagem restrito, as suas competências comunicacionais e de construção da relação médico-doente, o seu bem estar físico, psicossocial e socioeconômico, podem ter alguma influência no fenômeno dos hiperutilizadores. Um destaque especial deve ser dado à relação médico-paciente, uma vez que a natureza duradoura dessa relação na medicina de família e comunidade pode levar algumas pessoas a consultarem repetidamente devido à sua necessidade de dependência. Algumas vezes, é o médico que pode ter necessidade de que outros dependam dele, sem ter consciência disso. Em geral, todo o médico gosta de ser procurado e de que os doentes gostem dele. Mas, por vezes, essa atitude pode induzir dependência em algumas pessoas.





O feedback (explícito ou implícito) dado pelo médico sobre a adequação da consulta por ser um fator poderoso para influenciar o comportamento de procura de consultas. Os médicos tendem a agir de forma conservadora, às vezes de forma defensivamente, preferindo ver (determinado indivíduo) com mais frequência. A indicação expressa pelo médico, para as pessoas que consultam com frequência voltarem à consulta é fornecida em 30 a 40% das consultas, o que induz consultas subsequentes.
O modelo clínico ideal deve estar centrado na pessoa e, ao mesmo tempo, dar valor ao médico, à equipe de saúde, à relação médico-pessoa, aos aspectos organizativos do sistema de saúde e ao contexto em que tudo decorre.

Algumas estratégias preconizadas para reduzir a procura excessiva são óbvias e representam boas práticas. Antes de mais nada, estas pessoas devem ser identificadas. A frequência das consultas e os intervalos entre elas devem ser identificadas. Em segundo lugar, o próprio médico deve olhar para si próprio e refletir sobre sua prática, competências e estilo de consultam num processo profissional contínuo. O trabalho em equipe e a referenciação interna também podem contribuir para lidar com este fenômeno, quando problemático. Será possível e desejável, em tão, substituir terapias farmacológicas e conseguir uma procura mais adequada de consultas?

Por meio dos estudos publicados conclui-se que: para alguns tipos de pessoas com sintomas psicossociais o médico deve abordar os problemas emocionais e fazer o mínimo de referenciações para evitar o risco de iatrogenia; evitar culpar a pessoa pelo problema e encorajá-la a desenvolver estratégias alternativas para o seu manejo: partilhar informação sobre estas pessoas para outros colegas.

A propósito da descrição de um caso clínico. Matalon e colaboradores, propõem como estratégia de entrevista: escutar de forma empática, enfatizar os elementos positivos e salutogênicos ao longo da vida do indivíduo, além da forma heroica como ultrapassou algumas crises: estimular a avaliação de suas vidas; falar sobre suas emoções e aspectos irracionais legitimando ansiedades, medos e dúvidas; evitar julgamentos. Os autores exemplificam, ainda, como objetivos de intervenção: ajuda a integrar e a reinterpretar os acontecimentos da vida, reconciliando-se com a trajetória pessoal; estimular a refazer a sua história de vida procurando encontrar uma coerência para os sintomas físicos e estresse psicológico na situação particular; ajudar a recuperar a autoestima, a recuperar ou adquirir o controle do seu destino e a percepção do seu “eu”, e a encontrar os recursos, dentro ou fora de si, para encarar os problemas como oportunidades não como ameaça, tornando-se capaz de enfrentar a vida de forma mais saudável.





A abordagem por outros membros e a promoção da autoeficácia e da autogestão da saúde pela própria pessoa poderão ter impacto nos pacientes e nos profissionais. Informar a pessoa sobre quando consultar e quando recorrer a fontes alternativas de cuidados de saúde primários ou a outros serviços de saúde também pode ser útil. Por exemplo, ensinar as pessoas a medir a própria pressão artéria em casa e capacitar o doente na gestão dos problemas crônicos (empowerment) pode contribuir para a diminuição de consultas desnecessárias e, também, para melhorar o prognóstico das doenças. Encara e tratar o doente como um parceiro, investindo tempo suficiente para uma boa anamnese, incluindo a exploração dos seus medos e preocupações, e uma boa explicação das conclusões do médico, poderá ajudar a pessoa e o médico a compreenderem melhor a situação.




Interpretar, ouvir, perguntar, interpretar, partilhar as interpretações, voltar a perguntar para confirmar a sintonia de entendimentos, voltar a ouvir, reformular, resumir e devolver o resultado desse processo formam uma espécie de motor que movimenta todo o processo da comunicação.