Manejo da Onicomicose

Renato Gomes Seg Jan 07, 2013 7:54 pm

Onicomicose:
infecção de unha causada por qualquer fungo, incluindo leveduras e bolores
filamentosos não-dermatófitos.

Onicomicose dermatofítica (tinea unguium) ocorre em
três formas principais: subungueal distal, subungueal proximal e branca
superficial. Uma ou mais unhas do pé ou da mão podem estar envolvidas,
raramente todas. A maioria dos indivíduos afetados tem ou teve tinea pedis
também. A maioria das onicomicoses dos dedos do pé é devida a dermatófitos;
enquantoa maioria dos casos dos dedos da mão são devidos a leveduras.

Subungueal distal é a apresentação mais comum, como
demonstrado em 90% dos casos em um estudo retrospectivo feito na Itália com
4046 casos. A grande maioria dos casos de onicomicose subungueal distal é
devida ao microrganismo Trichophyton
rubrum. Dentre as infecções por leveduras, Candida albicans é o responsável
mais comum, e é frequentemente vista em indivíduos cujas mãos são
frequentemente expostas à umidade.

Manifestações clínicas:
geralmente a onicomicose se limita a uma preocupação estética do paciente, mas
pode causar desconforto físico para alguns, particularmente quando mais severa
ou avançada. Em pacientes com Diabetes mellitus ou outros imunocomprometidos, a
onicomicose pode aumentar o risco de infecções bacterianas como celulite.

Manejo da Onicomicose Onicomicose

Diagnóstico: distrofias da unha,
frequentemente indistinguíveis clinicamente da onicomicose, podem ocorrer com
psoríase, condições eczematosas, isquemia senil (onicogrifose), trauma, líquen
plano, deficiência de ferro e outras condições. Estudos mostraram que a
onicomicose é responsável por apenas 50 a 60% das aparências anormais das
unhas. Portanto, é importante estabelecer a presença de fungos na unha antes de
instituir um tratamento antimicótico.

-- Sugere-se o exame de KOH de
raspados para diagnóstico das onicomicoses subungueal distal, branca
superficial e totalmente distrófica. Cultura da unha ou exame histopatológico
devem ser feitos se o teste de KOH for negativo. Biópsia da unha ou remoção
parcial/total da mesma com cultura são necessários para o diagnóstico da
onicomicose subungueal proximal.

Tratamento: terapias tópicas
tradicionais são geralmente inefetivas para a resolução de uma infecção
primária, e mesmo a terapia oral está associada a alta taxa inicial de falha ou
recorrência.

-- Quando os pacientes desejam ou
necessitam de terapia, sugere-se tratamento inicial de onicomicose
dermatofítica com terbinafina oral, porque dados mostram que este fármaco possui
maior eficácia do que as alternativas e menos sérios efeitos colaterais. Outras
opções podem ser preferíveis baseadas nos custos locais ou o desejo do paciente
de ser tratado com doses em pulsos.

-- Itraconazol oral parece ser um
agente mais efetivo inicialmente para o tratamento de fungos filamentosos
não-dermatofíticos e leveduras.

-- Quando tratar: 1)Pacientes com
história de celulite, especialmente se repetida, da extremidade inferior que
possui onicomicose; 2)Pacientes com Diabetes mellitus que têm fatores de risco
adicionais para celulite; 3)Pacientes que estão com desconforto ou dor
associados à onicomicose; 4)Pacientes que desejam tratamento por razões
estéticas.

--> Terapia oral:

Eficácia - Medicamentos como terbinafina e itraconazol parecem ter taxas mais
altas de cura em ensaios clínicos randomizados que griseofulvina.

Fluconazol, 150 a 300 mg uma vez por semana foi também considerado eficaz em
pacientes com onicomicose e pode ser particularmente útil em pacientes com
regimes de medicação complicados. No entanto, comparações de ensaios clínicos
mostraram que o fluconazol uma vez por semana não é tão eficaz ou tão
custo-efetivo como o itraconazol e terbinafina.

Uma meta-análise encontrou as seguintes taxas de cura micológica de onicomicose
por dermatófitos em ensaios clínicos randomizados:

Terbinafina (76 ± 3%)
Itraconazol pulsoterapia (63 ± 7%)
Griseofulvina (60 ± 6%)
Itraconazol terapia contínua (59 ± 5%)
Fluconazol (48 ± 5%)

Taxas de cura clínica são mais difíceis de avaliar em todos os ensaios, uma vez
que a resolução completa de alterações das unhas numa unha de crescimento lento
podem exigir seguimento de mais de 12 meses, mesmo quando a infecção fúngica
foi eliminada.

A recorrência é comum, especialmente depois de tratar as unhas dos pés, e há
algumas evidências de que a griseofulvina tem maiores taxas de recorrência e
menores taxas de cura clínica do que poderia ser esperado de a taxa de cura
micológica inicial.

Os pacientes devem ser informados que, devido à ligação do fármaco antimicótico
a queratina na unha e exposição continuada de fungos aos medicamentos, a
melhoria vai continuar após a parada da terapia oral; pode levar 9 a 12 meses
para avaliar plenamente cura. Cursos repetidos de terapia pode ser julgado se o
paciente experimenta uma recorrência.

Dosagem:

Terbinafina:

Para unhas - 250 mg por dia por via oral por seis
semanas;
Para unhas dos pés - 250 mg por dia por via oral,
durante 12 semanas;

Itraconazol:

Dosagem fixa
Para unhas das mãos - 200 mg por dia por via oral por
seis semanas;
Para unhas dos pés - 200 mg por dia por via oral,
durante 12 semanas;

Pulsoterapia
Para unhas das mãos - 200 mg duas vezes ao dia por via oral
durante uma semana por mês, durante dois meses
Para unhas dos pés - 200 mg duas vezes ao dia por via
oral durante uma semana por mês, por três meses

Opções de dosagem pediátricas:

Fluconazol 3 a 6 mg / kg uma dose por semana (12 a 16
semanas para unhas das mãos; 18-26 semanas para unhas dos pés)
Itraconazol por dia durante uma semana por mês (dois
meses de terapia para unhas das mãos, três meses de tratamento para unhas dos
pés):

Menos de 20 kg: 5 mg / kg diários
20-40 kg: 100 mg diários
40-50 kg: 200 mg diários
Mais de 50 kg: 200 mg duas vezes ao dia

Terbinafina (seis semanas para unhas das mãos; 12
semanas para as dos pés):

10 a 20 kg: 62,5 mg diários
20-40 kg: 125 mg diários
Acima de 40 kg: 250 mg diários

Segurança: todos os três medicamentos podem
causar hepatotoxicidade, e têm baixas taxas semelhantes de elevação de
aminotransferases, requerindo descontinuação da terapia. A monitorização de
rotina de testes de função hepática durante a terapia pode não ser necessário em
pacientes sem doença hepática subjacente, embora muitos médicos rotineiramente obtêm
valores de pré-tratamento e verificam novamente durante o tratamento para os
pacientes que tomam o medicamento por longos períodos de tempo.

--> Terapia tópica: dois antifúngicos
tópicos, ciclopirox e amorolfina, são utilizados para o tratamento de onicomicose.
Cremes antifúngicos tópicos são geralmente considerados pouco eficazes para a onicomicose,
devido à fraca penetração no leito ungueal.

--> Cirurgia: o tratamento
cirúrgico envolve a remoção da unha. A cirurgia é geralmente utilizado para
tratar uma infecção de unha isolada ou em casos envolvendo um dermatofitoma (uma
coleção de dermatófitos em forma sólida sob a unha).

As recorrências são comuns na ausência de terapia sistêmica ou tópica adicional
com ciclopirox, uma vez que a infecção envolve tipicamente a matriz da unha e leito
para além da própria unha.

--> Cuidado com a unha: unhas grossas, distróficas, devido a onicomicose,
podem ser difíceis de serem cortadas e podem levar à dor durante a deambulação.
A remoção de detritos da unha hiperqueratótica pode ajudar a melhorar estes
sintomas.

Ureia tópica é um agente queratolítico, que foi descoberta útil para este fim,
em doentes que abandonam o tratamento antifúngico e como medida adjuvante em
quem prosseguir com o tratamento. Para os pacientes com unhas muito grossas,
distróficas, utiliza-se o seguinte esquema pela noite:

Aplicar uma camada generosa de proteção de vaselina
para a pele periungueal;
Aplicar uma camada espessa de creme de uréia a 40% na
unha;
Ocluir a unha com uma atadura ou fita e deixar assim
durante a noite;
Lavar a ureia com sabão e água pela manhã;
Repetir este procedimento noturno até que a unha
amoleça e possa ser facilmente cortada ou debridada.

Reaplicação de ureia sem oclusão conforme o necessário pode ser utilizada para
manter a melhoria nestes pacientes. Tratamento sem oclusão também é muitas
vezes suficiente para reduzir a hiperqueratose em pacientes que apresentam
espessamento menos grave da unha.

--> Insucesso do tratamento: todos os tratamentos para onicomicose têm taxas
relativamente altas de fracasso. Potenciais causas de falha do tratamento
incluem:

Diagnósticos imprecisos (por exemplo, a doença é
psoríase, em vez de onicomicose);
Adesão inadequada a um curso completo de tratamento;
Resistência às drogas.

Quando um paciente não responder, apesar de um diagnóstico confirmado de
onicomicose, e o tratamento ainda é desejado, sugerimos a mudança para um
agente alternativo oral ou encaminhar o paciente a um dermatologista.

REINCIDÊNCIA - As taxas de recorrência de onicomicose a longo prazo são de
aproximadamente 20 a 50%. Os métodos que são, por vezes experimentados na
tentativa de prevenir a recorrência incluem terapia antifúngica oral
intermitente e a aplicação tópica de cremes antifúngicos, pós, ou ciclopirox
para unhas infectadas após a cura clínica. Há pouca evidência objetiva para
apoiar estas tentativas de profilaxia.

Nós normalmente não prescrevemos a terapia profilática, após o sucesso do
tratamento da onicomicose. No entanto, sugerimos que pacientes que desenvolvam
tinea pedis após a resolução da onicomicose devam ser tratados para este
problema, na esperança de que isso possa reduzir o risco de onicomicose
recorrente.

Os pacientes que desenvolvem onicomicose recorrente geralmente podem ser
retratados com taxas de sucesso semelhantes às observadas para o tratamento
primário.