Manejo da Enxaqueca

DIAGN´OSTICO

As enxaquecas ou migrâneas são mais frequentes em mulheres do que em homens, numa proporção de 3:1, iniciando entre a segunda e a terceira décadas de vida(B). O rastreamento da enxaqueca na atenção primária à saúde, empregando um questionário autoaplicado baseado no Rastreamento de Identificação de Enxaqueca (ID Migraine), pode ser realizado, utilizando três questões que abordem os seguintes aspectos: limitação das atividades habituais (estudo, trabalho, outras), náusea e fotofobia (sensibilidade à luz). Este rastreamento apresenta uma sensibilidade de 0,81 (IC 95% 0,77-0,85), especificidade de 0,75 (IC 95% 0,64-0,84%) e valor preditivo positivo de 93,3% (IC 95% 89,9-95,8)13(B).

A IHS sugere a utilização de critérios diagnósticos para as cefaleias mais prevalentes. A utilização de uma versão abreviada dos critérios diagnósticos de enxaqueca da IHS foi testada em quatro populações, empregando diferentes combinações de sintomas. A conjunção de náusea, fotofobia e dor pulsátil foi o quadro que melhor caracterizou enxaqueca, apresentando uma Razão de Probabilidade (RP) positiva de 6,7 e uma RP negativa de 0,23. Já os sintomas náusea, fotofobia e piora da dor com atividade física apresentou uma RP positiva de 5,9 e uma RP negativa de 0,21. A náusea, como sintoma isolado, foi o sintoma que melhor caracterizou um quadro clínico de enxaqueca, na qual a RP foi 4,8 e uma RP negativa de 0,23(B).

O diagnóstico de enxaqueca pode ser confundido com o de cefaleia causada por sinusite, tendo em vista que alguns dos sintomas oculares e nasais podem dificultar a interpretação diagnóstica feita pelo médico e entre 40% e 90% dos pacientes podem apresentar os critérios diagnósticos de enxaqueca da IHS(D). Contudo, a frequência, a intensidade dos episódios de cefaleia, assim como outros sintomas associados à sinusite e radiografia dos seios da face, podem auxiliar no diagnóstico diferencial(D).



O diagnóstico de enxaqueca e cefaleia tensional em idosos é, muitas vezes, um desafio, tendo em vista que o início dos sintomas depois dos 50 anos é infrequente e pode representar uma cefaleia de origem secundária, como, por exemplo, massas expansivas intracranianas e acidente vascular cerebral. Existe a necessidade de uma atenção maior nesta faixa etária, já que as causas secundárias de cefaleia são mais prováveis(D).

TRATAMENTO

O manejo da enxaqueca depende da frequência das crises, da intensidade das mesmas, da experiência dos pacientes com os diferentes tratamentos e da negociação estabelecida na relação médico-paciente.

Medidas gerais devem ser consideradas sempre que se possa determinar um fator desencadeante– seja dietético, de hábitos (particularmente cigarro, ruídos, ritmo de sono), do uso de medicamentos (contraceptivo hormonal, uso crônico de analgésicos), ou mesmo situações em que as crises estejam associadas(D). Quanto mais frequentes e intensas, mais provavelmente o paciente estará pronto para aceitar uma abordagem de mudança de hábitos.

Trabalhos randomizados mostram que atitudes e atividades que promovam relaxamento e qualidade de vida diminuem a prevalência e a intensidade das crises(A)(C). Aparentemente, biofeedback, relaxamento, yoga e outras atividades congêneres têm impacto no quadro, mas não há efeito somatório em fazer mais de uma delas, logo o gosto e a disposição do paciente devem ser considerados.

Há duas maneiras básicas de se abordar o paciente portador de enxaqueca – a primeira é iniciar passo a passo, tentando num ajuste de doses e medicamentos obter um tratamento adequado para o caso em tela, usando a droga menos potente e em menor quantidade possível para um dado caso. A vantagem desse esquema é que o custo financeiro geralmente é menor e abre um grande leque de tratamentos alternativos para as crises intensas. A desvantagem é que muitos pacientes em que se demora algum tempo a obter um tratamento eficiente podem abandonar o mesmo e buscar alternativas em outros serviços, ou mesmo se automedicarem(D).

A segunda abordagem baseia-se na intensidade da crise, oferecendo-se ao paciente mais de um esquema de manejo, a ser usado de acordo com a gravidade dos sintomas. Tem a vantagem de aumentar a aderência, mas muitas vezes leva os pacientes a usarem intensivamente drogas potentes, o que cria dificuldades terapêuticas em crises mais intensas(D).

Pode-se iniciar o tratamento das crises de enxaqueca com analgésicos comuns, como a dipirona e o ácido acetilsalicílico(C)(D). Anti-inflamatórios não hormonais também são uma boa alternativa de manejo(D). Essas drogas, em geral, são eficientes em crises leves a moderadas e devem ser usadas em dose plena de forma precoce quando as crises se anunciam. Pacientes que não respondem a esses medicamentos podem usar a associação de isometepteno com um analgésico (dipirona, paracetamol, ácido acetilsalicílico). Também há no país a associação desse produto com cafeína e analgésicos(C)(D). Sendo produtos que muitos pacientes conhecem e utilizam, às vezes de modo inadequado, podem levar à cefaleia diária por uso crônico de analgésicos. Esse tipo de formulação atende aos pacientes com crises leves, moderadas e ocasionalmente intensas.

Outra alternativa, para pacientes que apresentam náuseas e vômitos nas crises de enxaqueca, é a utilização de antieméticos (como a domperidona ou a metoclopramida) associada a analgésicos(D). Pacientes com crises agudas podem apresentar boa resposta ao uso da dipirona injetável, associada ou não a metoclopramida e/ou antiespasmódicos(C)(D).

Pacientes que apresentam crises moderadas a intensas podem requerer o uso de triptanos. Estudos controlados demonstram que todos os triptanos têm ação semelhante, desde que observadas as equivalências de dose(A)(D). Assim, a indicação depende da tolerância dos pacientes ao medicamento, bem como dos efeitos colaterais que o paciente venha a desenvolver. Os triptanos devem ser usados com cautela em pacientes com cardiopatia, insuficiência renal e insuficiência hepática, pois podem desencadear descompensações graves e mesmo levar à parada cardíaca. Em pacientes com crises intensas, o uso de sumatriptano injetável, 6 mg, via subcutânea, é eficiente, oferecendo ação máxima de até 2h. Uma alternativa possível é o sumatriptano inalatório, na dose de 20 mg intranasal(A)(D).

Pacientes que têm mais de quatro crises ao mês devem receber medicações preventivas, evitando com isto a incapacidade inerente ao quadro, bem como evitando o surgimento de cefaleia crônica diária induzida pelo uso de analgésicos(D). As alternativas para medicação profilática são os β-bloqueadores (propranolol, metoprolol, timolol)(A)(D), o antidepressivo tricíclico amitriptilina(A)(D) e o anticonvulsivante ácido valpróico, sendo que este último deve ser usado com cuidado em mulheres na idade fértil, uma vez que pode produzir malformação fetal(A)(D). Há alguma evidência de que a metisergida e o pizotifeno, drogas antagonistas da serotonina, também possam ser usadas como drogas profiláticas em pacientes selecionados(D).

Alternativamente, para pacientes que aceitam a opção terapêutica, pode ser usada a acupuntura como abordagem para a profilaxia da enxaqueca, havendo um conjunto de evidências de que há melhora na frequência e na intensidade das crises(A). Outra alternativa usada é a abordagem homeopática, apesar da limitação de informação científica que sustente seu uso(C). Quando se opta pela profilaxia, a mesma deve ser usada na menor dose possível, ajustada de acordo com a resposta, sendo os betabloqueadores as drogas de eleição para se iniciar, desde que não haja contraindicações(A). Obtido o resultado desejado, após seis meses de profilaxia, o medicamento deve ser retirado e o caso reavaliado. Muitas vezes, o efeito persiste e não há mais necessidade da profilaxia.



Recomendaç˜oes principais no tratamento da enxaqueca:

•Identificar e afastar, dentro do possível, os fatores desencadeantes;
•Entrar precocemente com o tratamento nos pródromos crises;
•Crises leves a moderadas podem ser manejadas com antieméticos, analgésicos e anti-inflamatórios não hormonais;
•Crises moderadas a intensas devem ser manejadas com triptanos ou analgésicos potentes;
•Pacientes com crises frequentes podem receber profilaxia com beta-bloqueadores, antidepressivos tricíclicos ou anticonvulsivantes.

Referˆencia:

Projeto Diretrizes - Cefaleias em Adultos na Atenção Primária à Saúde: Diagnóstico e Tratamento (2009)
(www.projetodiretrizes.org.br/8_volume/16-Cefaleias.pdf)