Tratamento farmacológico da dependência do álcool

Tratamento farmacológico da dependência do álcool

Dissulfiram
O dissulfiram pode ser tido como o mais amplamente difundido fármaco desenvolvido para o tratamento do alcoolismo, sendo bastante utilizado, ainda hoje, em comunidades terapêuticas e outra unidades clínicas de atendimento ao alcoolista. Esta substância age quebrando a cadeia de metabolização da molécula de etanol. No organismo, quando o indivíduo ingere o álcool, este passa por uma transformação no fígado, mediada pela enzima álcool desidrogenase (ADH), gerando uma nova substância denominada acetaldeído. Em seguida, por intermédio da ação de outra enzima – a aldeído desidrogenase (ALDH), o acetaldeído, que é extremamente tóxico para o organismo, transforma-se em acetato. O dissulfiram age justamente no bloqueio da enzima aldeído desidrogenase, permitindo o acúmulo de acetaldeído no corpo, causando reações desagradáveis, como rubor facial e no tronco superior, dor de cabeça latejante, palpitações, taquicardia, náusea, vômito e incômodo em geral. A fundamentação do tratamento se baseia em que, se o paciente está sob o efeito da droga, ele não poderá consumir álcool, tendo que decidir todo dia se toma a medicação, resistindo à fissura (craving), ou opta por ingerir a droga. Além disso, efeitos de processos secundários de aprendizagem, podendo aí estar envolvido algum fator condicionante, também podem exercer efeitos positivos em busca da abstinência total. A administração da substância deve ser feita com o consentimento do paciente, prevenindo o terapeuta de agir impositivamente, daí a importância de um bom vínculo terapêutico e do despertar e incentivo à motivação para o tratamento. Os efeitos colaterais do dissulfiram que podem surgir são letargia e fadiga no início, vômito, gosto desagradável na boca, halitose, impotência, falta de ar e, eventualmente, psicose, dermatite alérgica, neurite periférica e danos às células hepáticas. Apesar de muitos anos de uso clínico e algumas evidências publicadas em anais científicos, não há consenso sobre sua eficácia no tratamento do alcoolismo, devendo ser utilizada com supervisão profissional e como parte de um programa abrangente de tratamento.

Antagonistas de receptores opióides: Naltrexona e Nalmefene
Outra classe de medicação que têm comprovada atuação no tratamento são os antagonistas de receptores opióides. Esta medicação pode reduzir a fissura pelo uso do álcool, bem como diminuir o efeito prazeroso proporcionado. Isso ocorre devido ao bloqueio da atividade opióide que interage especialmente com a área tegmental ventral, localizada no mesencéfalo. Tal estrutura se liga ao núcleo acumbente no estriado ventral, constituindo o chamado sistema de recompensa do cérebro, já descrito anteriormente neste trabalho. Portanto, como a sensação de prazer proporcionada pelo álcool é decorrente da ativação deste sistema, sua inibição por antagonistas opióides, inibiria a área tegmental ventral de desencadear todo o processo, gerando os efeitos acima mencionados, ou seja, diminuindo a euforia causada pelo uso da substância e reduzindo a compulsão pelo seu uso. Os pacientes candidatos a usar este tipo de medicação não devem ser usuários de opióides ou ter doenças do fígado, devem ter a abstinência como objetivo e fazer parte de um programa de tratamento psicossocial. Apesar de ser um fármaco com margem razoável de segurança, difundida amplamente na clínica, seus efeitos colaterais incluem náusea, vômito, dor de cabeça, perda de energia, dor abdominal, dores nas juntas e nos músculos e dificuldade para dormir. Outros efeitos menos comuns ainda podem ocorrer, tais como perda de apetite, diarréia, constipação, aumento de sede, dor no peito, aumento de sudorese, aumento de energia, irritabilidade, calafrios, retardo na ejaculação e diminuição da potência sexual.

Acamprosato
Uma medicação que vem sendo utilizada com relativo sucesso como parte do programa terapêutico, destinada a reduzir a recaída da dependência do álcool, é o acamprosato (acetil-homotaurinato de cálcio). Seu mecanismo de ação não é bem conhecido. Sugere-se que este bloqueie receptores GABAB pré-sinápticos e antagonize a ativação de receptores NMDA no hipocampo e no nucleus accumbens. Sua eficácia, em termos neurofarmacológicos, se deve a sua capacidade de restaurar a transmissão glutamatérgica alterada pelo álcool. Esta medicação tem licença para uso em diversas regiões do globo, como vários países sul-americanos, na Austrália e na a maioria dos países europeus – cuja França é seu maior expoente. O acamprosato é uma droga segura, que parece não ter efeitos aditivos ou interagir com o álcool ou diazepam, assim como se mostra segura se utilizada juntamente com antidepressivos. Seus efeitos colaterais podem surgir como diarréia e desconforto abdominal em 10% dos pacientes e não pode ser administrado a pacientes que sofram de insuficiência renal grave ou deficiência hepática grave, bem como mulheres grávidas ou eu estejam amamentando.

Agentes serotoninérgicos
Algumas evidências sugerem que os antidepressivos mais modernos, os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS), como a fluoxetina e o citalopram, reduzem em 20% o consumo de álcool em bebedores sociais e em bebedores começando a ter problemas com bebida. Os resultados mais satisfatórios ocorrem quando há integração do tratamento medicamentoso com terapia cognitivo-comportamental em pacientes não-deprimidos. A redução significativa da fissura foi observada com o uso do citalopram. Tal medicação deve ser utilizada com bastante cautela, pois pode aumentar o consumo entre alcoolistas de início tardio (tipo A). O hidrocloreto de buspirona, um agonista parcial 5-hidroxitriptamina (5HT1A), retém evidências de que contribua no tratamento da dependência de álcool, basicamente pela atuação na redução da ansiedade. Acredita-se que esta atuação possa ser útil na condução de pacientes ansiosos dependentes de álcool, mas não para aqueles dependentes não-ansiosos. Outra medicação que interage com receptores serotoninérgicos e parece ter efeitos benéficos no tratamento do alcoolismo é o hidrocloreto de ondansetron, um antagonista específico 5HT3. Foi visto que esta medicação pode atuar no desenvolvimento precoce do alcoolismo (antes dos 25 anos de idade), diminuindo o beber e aumentando as taxas de abstinência.

Topiramato
Dada a atual falta de medicações com impacto significativo sobre a referida patologia, o topirimato aparece como grande promessa de tratamento para a dependência alcoólica. Seu efeito terapêutico é de alcance moderado e seus benefícios efetivos parecem aumentar com o tempo. Testes clínicos têm demonstrado a eficácia do topiramato pela melhora em todas as medidas de auto-relato que se referem ao beber e pelo aumento da qualidade de vida entre indivíduos alcoolistas. Neurofarmacologicamente, o topiramato aumenta a atividade neuronal relacionada ao GABAA e simultaneamente antagoniza receptores glutamatérgicos AMPA e cainato, os quais podem diminuir a liberação de dopamina induzida pelo álcool no nucleus accumbens. Teoricamente, a inibição gabaérgica de neurônios dopaminérgicos no nucleus accumbens interromperia o aumento rebote glutamatérgico excitatório, característico do alcoolismo crônico, bem como atenuar atividade dopaminérgica mesolímbica. Isto poderia amenizar os efeitos agudos recompensatórios da ingestão alcoólica no mesencéfalo e protegeria o cérebro do aumento da atividade glutamatérgica causada pela ingestão alcoólica crônica.Somado à dependência do álcool, o topiramato também pode ser útil no tratamento da abstinência alcoólica. Como outros anticonvulsivantes, topiramato inibe excesso de agitação do sistema nervoso simpático e hiperexcitabilidade neuronal, características da síndrome de abstinência alcoólica. Com isso, estudos pré-clínicos e o conhecimento dos mecanismos de ação dão suporte à idéia de que o topiramato possa reduzir os sintomas de abstinência, prevenir recaída e promover abstinência em longo prazo. Entretanto, maiores informações são necessárias para assegurar se o consumo reduzido de álcool associado com topiramato observado nas pesquisas se deve mais ao período de tempo de administração da medicação (5 semanas) ou à máxima dosagem alcançada (300mg). Desse modo, é possível que doses mais baixas possam ser clinicamente efetivas. Importante ressaltar a necessidade dos profissionais de saúde estarem conscientes de que apesar do topiramato apresentar bons resultados no tratamento da dependência química, o fabricante ainda não aprova a utilização do medicamento para este fim.

Referências:
1 - Cunha PJ & Novaes MA. (2004) Avaliação Neurocognitiva no abuso e dependência do álcool: implicações para o tratamento. Rev Bras Psiquiatr; 26(Supl I): 23-27.
2 - Edwards G, Marshall J & Cook, CH. (2005) O Tratamento do Alcoolismo: Um Guia para Profissionais de Saúde. 4 ed. Artmed Editora.