Tratamento do Tabagismo

Tratamento motivacional

Existem vários métodos utilizados para cessação do tabagismo, desde material de autoajuda, tipo folhetos, manuais, aconselhamento telefônico reativo, passando por aconselhamento telefônico pró-ativo, aconselhamento face a face mínimo, intensivo, individual ou em grupo de apoio. Estudos de meta-análise mostram que a utilização de material de autoajuda apresenta baixa efetividade em termos de cessação do tabagismo, comparada a outras formas de cessação. O aconselhamento telefônico pró-ativo, realizado por um conselheiro com ligações posteriores aumenta as taxas de cessação comparado ao aconselhamento mínimo. O aconselhamento mínimo deve ser oferecido por todos os profissionais de saúde em suas consultas de rotina, pois, apesar de seu efeito ser relativamente pequeno, essa intervenção pode ter um importante impacto em termos de saúde pública, devido ao grande número de fumantes que são rotineiramente atendidos por profissionais de saúde.

O que fica claro nestes estudos é que quanto mais intensiva a abordagem, maior será a taxa de sucesso. A abordagem intensiva (> 10 min) pode ser realizada tanto de forma individual quanto em grupo, tanto uma quanto a outra são efetivas, e devem ser utilizadas dependendo de cada caso. Em relação ao tempo de abordagem, chegou-se à conclusão que uma abordagem intensiva de 90 minutos é o ideal. Não há evidência que mais tempo aumente substancialmente as taxas de cessação do tabagismo.Quanto ao número de sessões, as evidências sugerem forte dose-reposta entre o número de sessões e a efetividade do tratamento, sendo o mínimo de quatro sessões para que se obtenha um resultado satisfatório.

Os fumantes pré-contemplativos devem ser estimulados a pensar em parar de fumar. É preciso informá-los sobre os malefícios, os benefícios de parar e os riscos para a saúde dos que convivem com ele.

Os fumantes contemplativos devem ser encorajados a marcar uma data dentro de 30 dias para parar, se possível. Devem identificar os motivos que os levam a fumar e como poderão vencê-los. Nas consultas subsequentes, é preciso voltar a tocar no assunto até que estejam decididos a parar de fumar.

Quando o paciente entra na fase de ação, deve-se estimular a definição imediata da data de parada. Um plano de ação deve ser desenhado com o paciente, avaliando os motivos que o levam a fumar e traçando estratégias para que ele resista ao desejo e aprenda a viver sem o cigarro. A partir da data escolhida, o fumante deve se afastar de tudo que lembre o cigarro (não portar cigarros, cinzeiros ou isqueiros, não consumir café e álcool, por exemplo).

Para combater a fissura, orientar a beber líquidos, chupar gelo, mascar algo (balas e chicletes dietéticos, cristais de gengibre, canela, etc.), ou seja, usar substitutos da gratificação oral.

Estratégias para manter as mãos ocupadas como, por exemplo, escrever, digitar, costurar, pintar, etc., têm se revelado bastante úteis para evitar recaída, o paciente deve ser estimulado a identificar as situações rotineiras que o colocam em risco de fumar e a traçar estratégias para enfrentar essas situações.

O suporte social através de amigos e familiares é fundamental na resistência ao tabaco. Os ambientes livres de tabaco no trabalho e em casa e o estímulo para que outros fumantes busquem ajuda para a cessação contribuem positivamente para fortalecer a recuperação.

Recomendação

O sucesso na cessação do tabagismo é tão maior quanto mais intensiva a abordagem. Tanto a abordagem individual quanto a em grupo são eficazes, sendo ideal um tempo de abordagem de 90 minutos, e um mínimo de quatro sessões para resultados satisfatórios.

Outras intervenções não-farmacológicas

O tratamento do tabagismo engloba estratégias adicionais que poderão ser incorporadas à rotina de muitos profissionais, sendo que algumas delas ainda estão sendo testadas. A seguir são abordadas as principais:

• Dispositivos Over The Counter (OTC): inaladores livres de fumaça, filtros de nicotina, extratos de tabaco em gel e outros dispositivos têm sido comercializados sem receita médica, todavia, sem qualquer estudo de boa qualidade metodológica evidenciando resposta favorável.

• Materiais de auto-ajuda e aconselhamento breve: ambos aumentam a taxa de cessação do tabagismo. O aconselhamento breve deve ser praticado por todos os profissionais de saúde. Essas técnicas possibilitam alcançar um expressivo número de fumantes, sendo uma importante janela de oportunidade para promover a cessação. Aconselhamento intensivo individual e em grupo: ambos apresentam eficácia no tratamento, porém, ainda não há conclusão sobre qual modalidade apresenta melhor relação custo-efetividade (a heterogeneidade do aconselhamento psicológico dificulta a comparação dos estudos).O aconselhamento individual intensivo tem melhores resultados quando aplicado por médicos, seguido por equipes multiprofissionais, dentistas e enfermeiras.

• Tratamento via internet: as evidências iniciais demonstram existir possível benefício, porém, novos estudos são necessários, com metodologia apropriada, para uma melhor definição de seu papel

• Atividade física orientada: a orientação para a prática de exercícios físicos durante a tentativa de deixar de fumar provou aliviar sintomas de abstinência nicotínica, o que torna esta alternativa recomendável. Todavia, ainda não existe evidência de benefício em longo prazo

• Acupuntura, Hipnoterapia, Terapia a Laser, Eletro-estimulação e Avaliação de Risco Biomédico (mensuração de COex e espirometria): ainda não existem evidências científicas de que estes métodos aumentem a taxa de cessação do tabagismo, impossibilitando sua recomendação com base no conhecimento atual.

• Tratamento por telefone (helplines/quitlines): o aconselhamento por telefone já possui evidência favorável como adjunto na abordagem presencial, porém, até o momento os benefícios têm sido descritos para alguns perfis de fumantes e sua magnitude ainda não está clara. Ainda que as pesquisas realizadas exclusivamente com helplines/quitlines não usem randomização, há evidências indiretas que demonstram resultados positivos na cessação.

Tratamento farmacológico

O tratamento farmacológico é efetivo para todo fumante acima de 18 anos, que consome mais de 10 cigarros/dia, interessado em parar de fumar. O uso de fármacos aumenta de 2 a 3 vezes a chance de sucesso de acordo com a medicação prescrita (Tabela 1).

[img] [/img]

O tratamento farmacológico deve ser utilizado sempre que o paciente estiver motivado a parar de fumar de forma espontânea ou quando o médico conseguir motivá-lo a parar. Deve-se avaliar o grau de dependência à nicotina, saber sobre experiência pregressa com fármacos para tabagismo, e considerar a presença de comorbidades. A prescrição deve considerar todos esses aspectos acrescidos das contraindicações, efeitos colaterais e precauções para o uso.

Adesivos de nicotina: 21 mg; 14 mg; 7 mg em 24 h e 15 mg, 10 mg, 5 mg em 16 h.
A dose deve ser prescrita considerando consumo médio de cigarros/dia, variando de 14 a 21 mg/dia, com o objetivo de controlar os sintomas de abstinência, podendo aumentar a dose a critério médico. A redução da dose deve ser realizada em intervalo de quatro a seis semanas, e o período total de uso deve ser de 6 a 14 semanas.

Goma de nicotina ou pastilhas: 4 e 2 mg.
Fumantes de 25 cigarros ou mais devem utilizar gomas ou pastilhas de 4 mg e fumantes de menos de 25 cigarros/dia devem utilizar gomas de 2 mg. As gomas devem ser consumidas a cada 1 ou 2 horas ao longo de 6 semanas, com redução do consumo progressiva até a 14ª semana.
As gomas devem ser mascadas lentamente por 30 minutos em substituição aos cigarros. Recomenda-se beber um gole de água antes de mascar para regularização do pH bucal e retirada de resíduos alimentares que possam interferir na absorção da nicotina. As pastilhas devem ser movidas de um lado para o outro da boca, repetidamente, até que ela esteja totalmente dissolvida, em 20 a 30 minutos. Não morder.

Recomenda-se a cessação do tabagismo ao iniciar a terapia de reposição de nicotina (TRN), devido a risco de superdosagem de nicotina.

Bupropiona: comprimidos de 150 mg de cloridrato de bupropiona de liberação prolongada. Iniciar com 150 mg, 1 vez ao dia. No 4º dia, prescrever 150 mg, 2 vezes. Prescrever usualmente por 12 semanas.

Vareniclina: comprimidos de 0,5 e 1 mg de tartarato de vareniclina.

Iniciar com 0, 5 mg, 1 vez ao dia. No 4º dia, prescrever 0, 5 mg, 2 vezes ao dia. No 7º dia, prescrever 1 mg, 2 vezes ao dia. Prescrever por 12 ou 24 semanas. A terapia com bupropiona e vareniclina não requer cessação imediata do tabagismo. Recomenda-se a interrupção do tabagismo a partir do 8º dia após o início desses medicamentos.

Embora não tenham aprovação do Food and Drug Administration (FDA) para tratamento dotabagismo e provoquem muitos efeitos colaterais, existe evidência científica de que a nortriptilina e a clonidina sejam superiores ao placebo no tratamento do tabagismo, podendo contribuir em situações em que não se pode utilizar os medicamentos considerados de primeira linha acima mencionados.

Clonidina: dose recomendada 0,1/dia – período de até 13 semanas, com aumento progressivo da dose e com redução progressiva antes da suspensão da dose para evitar efeito rebote, com crise de hipertensão e nervosismo.

Nortriptilina: dose recomendada 75 a 100 mg – por período de 6 a 13 semanas. A dosedeve ser incrementada progressivamente e o paciente deve ser orientado a parar de fumar entre 2 a 3 semanas de uso.

Recomendação

Recomenda-se que a escolha quanto à prescrição de medicamentos seja baseada no grau de dependência à nicotina, nas características individuais do paciente, incluindo comorbidades, devendo-se também conhecer os efeitos adversos e contraindicações de cada fármaco. As doses utilizadas estão especificadas acima.

Referências:

Projeto diretrizes: Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar. Tabagismo. Associação Médica Brasileira e Agência Nacional de Saúde Suplementar – 2011

Reichert J, Araújo AJ, Gonçalves CMC, Godoy I, Chatkin JM, Sales MPU et al. Diretrizes da SBPT. Diretrizes para cessação do tabagismo – 2008