Lombalgias - Tratamento e Diagnóstico

INTRODUÇÃO

A dor lombar constitui uma causa freqüente de morbidade e incapacidade, sendo sobrepujada apenas pela cefaléia na escala dos distúrbios dolorosos que afetam o homem. No entanto, quando do atendimento primário por médicos não-especialistas, para apenas 15% das lombalgias e lombociatalgias, se encontra uma causa específica(J)(D). As dificuldades do estudo e da abordagem das lombalgias e 10l11. Lombociatalgias decorrem de vários fatores, dentre os quais, podem ser mencionados a inexistência de uma fidedigna correlação entre os achados clínicos e os de imagem(2l(B); ser o segmento lombar inervado por uma difusa e entrelaçada rede de nervos, tornando diflcil determinar com precisão o local de origem da dor, exceto nos acometimentos radículo-medulares; pelo fato das contraturas musculares, freqüentes e dolorosas, não se acompanharem de lesão histológica demonstrável; e, por serem raramente cirúrgicas, há escassas e inadequadas informações quanto aos achados anatômicos e histológicos das estruturas possivelmente comprometidas, o que torna diflcil a interpretação do fenômeno doloroso. Tais fatos fazem da caracterização etiológica da síndrome dolorosa lombar um processo eminentemente clínico, onde os exames complementares devem ser solicitados apenas para confirmação da hipótese diagnóstica. Do ponto de vista evolutivo, as lombalgias, lombociatalgias e ciáticas podem ser caracterizadas como agudas ou lumbagos, subagudas e crônicas(3l(D). As dores lombares podem ser primárias ou secundárias, com ou sem envolvimento neurológico(4l(D). Por outro lado, afecções localizadas neste segmento, em estruturas adjacentes ou mesmo à distância, de natureza a mais diversa, como congênitas, neoplásicas, inflamatórias, infecciosas, metabólicas, traumáticas, degenerativas e funcionais, podem provocar dor lombar. A lombalgia idiopática, antigamente assim chamada, pois não se achava um substrato para sua causa, e que hoje é denominada de lombalgia mecânica comum, ou lombalgia
in específica, é a forma anatomoclínica inicial de apresentação e a mais prevalente das causas de natureza mecânicodegenerativa. Inúmeras circunstâncias contribuem para o desencadeamento e cronificação das síndromes dolorosas lombares (algumas sem uma nítida comprovação de relação causal) tais como: psicossociais, insatisfação laboral(5l(B), obesidade(6l(B), hábito de fumar(7l(B), grau de escolaridade, realização de trabalhos pesados(8l(B), sedentarismo,
síndromes depressivas(9l(B), litígios trabalhistas(!°l(B), fatores genéticos e antropológicos, hábitos posturais, alterações climáticas, modificações de pressão atmosférica e temperatura(lll(B). Condições emocionais podem levar à dor lombar ou agravar as queixas resultantes de outras causas orgânicas
preexistentes(!2l(B).

DIAGNÓSTICO CLÍNICO
OS ELEMENTOS DA ANAMNESE E SUA FISIOPATOLOGIA NORTEIAM O RACIOCÍNIO DIAGNÓSTICO QUANTO À:

Intensidade, horário de aparecimento e outras características da dor. Na lombalgia mecânica comum (a forma mais prevalente), na maioria dos casos, se limita à região lombar e nádegas. R aramente se irradia para as coxas. Pode aparecer subitamente pela manhã e apresentar-se acompanhada de escoliose antálgica. O episódio doloroso tem duração média de três a quatro dias. Após esse tempo, o paciente volta à completa normalidade, com ou sem tratamento. Na hérnia de disco, quando se realiza um esforço de flexão durante o dia, o material nuclear é impelido para trás, em sentido antero-posterior, através das fibras do anel
fibroso, mas por ele ainda é contido. Neste momento pode ainda não aparecer dor. No entanto, durante a noite, em razão de uma maior embebição aquosa do núcleo e conseqüente elevação da pressão intradiscal, as fibras do anel se rompem, dando então início, durante as primeiras horas do dia, à sintomatologia de quadro doloroso agudo, intenso, com irradiação da dor para um ou outro membro inferior e com manobras semióticas positivas de compressão radicular. A dor se exacerba com os esforços(!3l(C). No osteoma osteóide, a dor é desencadeada pela liberação de prostaglandinas pelas células tumorais durante a madrugada. Os pacientes se queixam de dor neste período, ou no começo do dia(!4l(D). No estreitamento do canal raquidiano artrósico, a dor lombar, às vezes, é noturna; outras vezes, à ela se associa ciatalgia uni ou bilateral intensa, que melhora ao sentar-se. Pode ser acompanhada de dor na panturrilha e de claudicação neurogênica intermitente. O processo doloroso piora ao caminhar, principalmente ladeira abaixo, e melhora ladeira acima, o que a diferencia da claudicação vascular, que piora ladeira acima. O sinal de Lasegue é negativo, enquanto na hérnia discai pode ser positivo. A manobra de Romberg é positiva. A extensão da coluna lombar, durante 30 segundos, desencadeia a dor(!5l(B). Nas espondiloartropatias soronegativas, que são doenças reumáticas inflamatórias, é característica a exacerbação matinal dos sintomas; aqui, a fisiopatogenia da dor é influenciada pelo ritmo circadiano da secreção do cortisol e pelo sistema nervoso autônomo(!6l
(D). A sacro-iliíte bilateral, às vezes unilateral, consolida o diagnóstico. Na espondilite anquilosante, a dor pode ter uma característica especial: uma pseudociatalgia alternante. Nesta doença, um conjunto de cinco informações, prestadas pelo paciente, que inclui lombalgia de caráter insidioso, antes dos quarenta anos de idade, com duração maior do que três meses, acompanhada de rigidez matinal e melhora com a atividade 6sica, apresenta sensibilidade de 95% e especificidade de 85% para a sua identificação(J7)(0).

RELAÇÃO EXISTENTE ENTRE A DOR E A ATIVIDADE CORPORAL OU REPOUSO
Dor com o movimento corporal ao longo do dia, ou desencadeada por longos períodos de permanência em pé, pode ser devido à alterações mecânicas ou degenerativas.

ASSOCIAÇÃO DA DOR COM QUEIXAS SISTÊMICAS
Quando houver comprometimento sistêmico, a dor lombar, geralmente, tem. um começo gradual e progressivo, distribuição simétrica ou alternante, sem relação com o movimento e sem melhora com o repouso, e pode ser acompanhada de rigidez matinal de duração superior a trinta minutos(J8)(0) .

TIPO DE IRRADIAÇÃO DA DOR: DISTRIBUiÇÃO DERMATOMÉRICA OU NÃO
Quando a dor se irradia para a face anterior da coxa, não ultrapassando o joelho, deve-se pensar em neuralgia crural(J9)(0).

DOR DE ORIGEM RAQUIDIANA OU EXTRA -RAQUIDIANA
A dor de origem extra-raquidiana não tem relação com os movimentos da coluna, aparecendo n'lesmo com o repouso. Nesta situação, devem ser lembradas a calculose renal, endometriose, aneurisma de aorta abdominal, processos expansivos abdominais, retroperitoniais e outros.

DOR PSICOSSOMÁTICA
Pode ser detectada em pacientes que apresentem sensibilidade dolorosa superficial ou de distribuição não-anatômica, com queixa de dor vaga, imprecisa, um dia num lugar, outro dia em outro, com irradiação bizarra para peito, coluna dorsal, abdomen e dramatização do quadro clínico(J2)(B) .

OS ELEMENTOS DO EXAME FíSICO E A SUA FISIOPATOLOGIA, FUNDAMENTAIS PARA O RACIOCÍNIO DIAGNÓSTICO, SÃO:

Flexão e extensão da coluna lombar: O aumento da pressão intradiscal durante a flexão da coluna lombar impele o disco para trás, no sentido ântero-posterior, piorando a dor na hérnia de disco. Há melhora ao deitar, posição onde a pressão intradiscal vai quase a zero. No estreitamento artrósico do canal raquidiano a dor
piora com a extensão<2°)(B).

Manobra de Valsalva: Na compressão radicular a manobra provoca exacerbação da dor ou irradiação dela até o pé, que não acontecia antes(21)(0) .

Manobra de Lasegue: É geralmente considerada positiva quando a dor se irradia, ou se exarceba, no trajeto do dermátomo de L4-LS' ou Ls -S I' quando a elevação do membro inferior faz um ângulo de 35° a 70° com o plano horizontal. Sua positividade a 60° comprova compressão radicular(22)(O).

Manobra de Romberg: É considerada anormal, se o movimento compensatório do corpo for necessário para manter os pés fixos no mesmo lugar. Este sinal costuma ser positivo na estenose do canal(lS)(B).

Sinal das pontas: Não se consegue andar com um dos calcanhares: compressão da raiz Ls. Não se consegue andar com uma das pontas dos pés: compressão da raiz SI(23)(0).

Sinal do arco de corda: Levanta-se a perna do paciente, como na manobra de Lasegue, até que a dor apareça; nesse momento, faz-se uma flexão do joelho. Havendo redução e/ ou desaparecimento da dor, o sinal é considerado positivo para o diagnóstico de hérnia discal(24)(0).

Sinais não-orgânicos de lombalgias psicossomáticas: Há simulação de dor lombar ao se fazer compressão axial no topo do crânio ou fazendo rotação da pelve e ombros, evitando movimentar a coluna, e discrepâncias no sinal de Lasegue, quando pesquisado sentado ou deitado<2S)(D).

Sinais de alerta: Sinais ou sintomas apresentados pelo paciente que possam ser devidos a outras enfermidades sistêmicas que não à lombalgia aguda mecânica(26)(D).
1. De tumor ou Infecção: idade acima de 50 ou abaixo de 20; história de câncer; sintomas como febre, calafrios, perda de peso, sem outra explicação convincente;

Infecção bacteriana recente, dependentes químicos, imunossuprimidos; dor com piora noturna; dor com piora em decúbito dorsal.

2. De fratura: trauma maior; trauma menor em idosos ou osteoporóticos.

3. De síndrome de cauda eqüina: anestesia em sela; disfunção de bexiga; déficit neurológico progressivo ou grave em membros inferiores.

DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR
A tomografia computadorizada e a ressonância magnética têm indicação naquelas lombalgias e ciatalgias agudas que tenham evolução atípica e nas de evolução insatisfatória, cuja causa não foi determinada após seis semanas de tratamento clínico. A tomografia computadorizada é um método planar, segmentar, que permite boa avaliação dos desarranjos discais, das alterações degenerativas das faces intervertebrais (platôs vertebrais) e articulações zigapofisárias. Também avalia o canal vertebral, recessos laterais e forames intervertebrais. A sua boa resolução espacial permite melhor definição dos contornos ósseos. A ressonância
magnética é método multi planar que não utiliza radiação ionizante e com amplo campo de visão. Permite boa avaliação dos desarranjos discais e das alterações degenerativas. É particularmente útil na análise do conteúdo do canal vertebral, incluindo cone medular, raízes da cauda eqüina e medula óssea(27)(0).
A eletroneuromiografia não está indicada nas lombalgias agudas e crônicas e nas lombociatalgias agudas. É o único método que produz informações sobre a fisiologia da raiz nervosa envolvida, ajudando a compor a relevância clínica, sendo, entretanto, fundamental no diagnóstico diferencial das outras doenças do sistema nervoso periférico que possam mimetizar um quadro radicular(28)(B)(29)(0). A densitometria óssea não está indicada nas lombalgias mecânicas ou não, agudas ou não, como método de investigação inicial, podendo ser útil naqueles casos em que o RX simples mostra a presença de deformidade vertebral, do tipo colapso, ou osteopenia radiológica. Neste aspecto, o simples achado de perda de massa óssea, revelado por este exame, não indica que a osteoporose
justifique a dor lombar. O médico deve estar alerta também para as várias situações clínicas de osteoporose secundária, nas quais o exame pode ser indicado, como no uso prolongado de corticosteróides, hiperparatireoidismo, etcYO)(O).

TRATAMENTO CONSERVADOR REPOUSO
O repouso é eficaz tanto nas lombalgias, como nas lombociatalgias e ciáticas. Ele não pode ser muito prolongado, pois a inatividade tem também a sua ação deletéria sobre o aparelho locomotor. Assim. que a atividade e a deambulação forem possíveis, o tempo de repouso pode ser encurtado e o paciente deve ser estimulado a retornar às suas atividades habituais, o mais rapidamente possível. Este aconselhamento resulta em retorno mais rápido ao trabalho, menor limitação funcional a longo prazo e menor taxa de recorrência(3 1,32) (A) . O posicionamento em repouso, principalmente nas hérnias discais, geralmente é feito com o corpo em decúbito supino, com joelhos fletidos e pés apoiados sobre o leito e/ ou com flexão das pernas num ângulo de 90° com as coxas e, um mesmo ângulo destas com a bacia, objetivando a retificação da coluna lombar (posição de Zassirchon). Nestas posições, ele reduz de forma expressiva a pressão
sobre os discos intervertebrais e a musculatura paravertebral lombar. A sua duração é variável, dependendo do tipo da doença e da intensidade da dor. Em média, deve ser de três a quatro dias e, no máximo, de cinco a seis dias(33)(0). Nos casos em que a dor continua intensa, os movimentos e a deambulação dificeis, ele pode ser prolongado, pois cada caso é um caso(22)(0).

MEDICAMENTOS
O tratamento medicamentoso das lombalgias e lombociatalgias, após afastadas causas específicas como neoplasias, fraturas, doenças infecciosas e inflamatórias, deve ser centrado no controle sintomático da dor para propiciar a recuperação funcional, o mais rapidamente possível<34)(0). Acetaminofen (paracetamol) na dose de 500 mg, 4 a 6 vezes ao dia, é eficaz na dor de intensidade discreta e moderada. O risco da utilização do medicamento é considerado baixo, mas deve ser usado com cautela em hepatopatas e pacientes em uso concomitante de antiinflamatórios(35)(A). Dipirona é utilizada com freqüência no nosso meio, na
dose de 500 mg, até 4 vezes ao dia(36l(A). Outros analgésicos disponíveis no mercado: ácido acetilsalicílico, clonixinato de lisina; viminol, flupirtina. Os opióides não são recomendados na lombalgia crônica, pelo risco da dependência química; quando usados por tempo prolongado. São uma opção no tratamento da lombalgia e ciatalgia agudas e em casos muito restritos. O fosfato de codeína na dose de 30 mg, 3 a 4 vezes ao dia, tem ção e constipação intestinal(37)(A). O cloridrato de tramado 1 é usado na dose de 100 mg a 400 mg diários e tem os mesmos efeitos acima. Antiinflamatórios não-hormonais (AINHs), na prática clínica, são os medicamentos mais empregados. Dependendo da dose utilizada, a intervalos regulares, têm efeitos analgésicos e antiinflamatórios(34,38)(O). Todas as classes de antiinflamatórios podem ser úteis no tratamento da lombalgia, desde que usadas com precaução em pacientes de risco como os idosos. Os efeitos adversos destes medicamentos podem causar sérios problemas para o paciente, devendose considerar na sua escolha, a tolerabilidade e segurança, assim como a sua interação com outros medicamentos(39)(A). Corticoesteróides. Os resultados dos estudos controlados e randomizados sobre a eficácia dos corticoesteróides na lombalgia aguda mecânica ou nas não-mecânicas, seja por via parenteral ou epidural, são conflitantes(40) (O). No entanto, na hérnia discal, considerando que a compressão radicular pode se acompanhar de inflamação, lesão axonal e das células de Schwann, a sua utilização pode oferecer vantagens adicionais, uma vez que a inibição do referido processo inflamatório é mais completa e eficaz do que com AINHs(38)(O). A infiltração epidural com glicocorticóides(41)(O), anestésicos(42)(A) e opióides é uma opção no manejo da dor radicular aguda após falha com o tratamento conservador. Relaxantes musculares como carisoprodol, ciclo benzaprina são também uma opção no tratamento, a curto prazo, da lombalgia aguda, demonstrando eficácia superior ao placebo. O uso, em associação com outros analgésicos e antiinflamatórios, traz benefícios adicionais no alívio da dor(43)(B). Complicações potenciais incluem sonolência, tontura e constipação intestinal. Utilização prolongada não é recomendada. Os benzodiazepínicos não parecem úteis e não estão indicados na lombalgia mecânica comum(44)(O). Os antidepressivos não são recomendados na lombalgia mecânica aguda. Os antidepressivos tricíclicos são uma opção nas lombalgias crônicas, mesmo quando não associadas à depressão. Calcitonina é recomendada apenas nos casos de fratura osteoporótica recente com componente doloroso e nas
dores ósseas das metástases e doença de Paget(45)(O).

TRATAMENTO CIRÚRGICO
A lombalgia mecânica comum é sempre de tratamento conservador. Se resistente e existindo um evidente substrato clínico-patológico para essa evolução atipica, podem ser feitas infiltrações nas discopatias (Modic tipo I, 11 ou Ill), infiltração de pontos dolorosos, inftltração perifacetária, denervação facetária e artrose do segmento vertebral(46)(O). O tratamento cirúrgico da hérnia discai está indicado nos casos com déficit neurológico grave agudo (menos de 3 semanas), com ou sem dor; na lombociatalgia hiperálgica e, nas outras de menor intensidade, apenas para os pacientes que não melhoram após 90 dias de adequado tratamento
clínico . N a síndrome da cauda eqüina (alteração de esfíncter, potência sexual e paresia dos membros inferiores) a cirurgia está indicada em caráter emergencial, como também, nas lombalgias infecciosas (espondiodiscites) com evolução desfavorável(47) (B) (48) (A) . A indicação de cirurgia no canal lombar estreito é feita
em caráter individual, caso a caso, na síndrome da cauda eqüina (paresia de MMII, disfunção urinária e sexual); na claudicação neurogênica intermitente incapacitante e progressiva e na radiculopatia unilateral que não responde ao tratamento conservador(49,50)(B). A cirurgia também está indicada: na espondilolise, com espondilolistese, e espondilolistese degenerativa, com dor lombar que não melhora com tratamento clínico; escorregam.ento vertebral progressivo no jovem (mesmo assintomático); lombociatalgia e claudicação neurogênica devidas a canal estreito que não responderam ao protocolo de tratamento conservador(5 1)(B).

REABILlTAÇÃO
Os meios físicos de tratamento (frio e calor nas diversas modalidades) são meros coadjuvantes no processo de reabilitação. Não atuam sobre as causas e sobre a história natural das síndromes dolorosas lombares(52,53)(O). Em relação à estimulação elétrica transcutânea (Tens) existem controvérsias sobre sua real eficácia. Não está indicada como medida inicial na lombalgia mecânica aguda(54)(A). Não existem evidências científicas que comprovem o benefício da acupuntura em pacientes lombálgicos, porque os resultados das pesquisas não são controlados para os fatores de confusão devido ao tamanho da amostra, do desenho do estudo e o uso de placebos(38)(O). Os exercícios aeróbicos e de fortalecimento da musculatura paravertebral são comprovadamente eficazes(55) (O) .
Órteses e tração vertebral necessitam de comprovação através de estudos prospectivos, controlados e randomizados, de melhor qualidade e consistência metodológica(56)(A). A manipulação somente deve ser realizada em casos específicos e por médicos capacitados para tal procedimento(57)(0).
A educação e o esclarecimento dos pacientes são fundamentais para a sua reabilitação. Estudos de meta-análise demostram evidências de que as "Escolas de Coluna" têm a curto prazo melhores resultados que as outras formas de tratamento. Existem ainda moderadas evidências que as "Escolas de Coluna" em lombalgias por problemas ocupa cionais são mais efetivas que recursos placebo ou que deixar os pacientes em lista de espera(58)(A). Métodos de tratamento, sem comprovação científica, podem representar perda de tempo e prejuízo financeiro, quando não, riscos à saúde dos pacientes. Neste aspecto, sempre é bom lembrar do preceito de Loeb: "Não faça ao paciente aquilo que não gostaria que fizessem com você mesmo "(59)(0).

REFERÊNCIA
Diagnóstico e Tratamento das Lombalgias e Lombociatalgias
Brazil AV, Ximenes Ae, Radu AS, Femades AR, Appel e, Maçaneiro eH, Ribeiro eH, Gomes e, Meirelles ES, Puertas EB, Landin E, Egypto EJP, Appel F, Dantas FLR, Façanha FO FAM, Furtado GE, eameiro FO GS, eecin HA, Defino HL, earrete Jr. H, Natour J, Marques Neto JF, Amaral FO Je, Provenza JR, Vasconcelos JTS,
Amaral LLF, Vialle LRG, Masini M, Taricco MA, Brotto MWI, Daniel MM, Sposito M, Morais OJS, Botelho RV, Xavier RM, Radominski se, Daher S, Lianza S, Amaral SR, Antonio SF, Barros FO TE, Viana U, Vieira VP, Ferreira WHR, Stump XMG