Diagnóstico diferencial da dermatite de contato

É causada por agentes externos que, em contato com a pele, desencadeiam uma reação inflamatória, clinicamente caracterizada por se apresentar como um eczema.
Com relação à etiopatogenia, o eczema de contato é classificado em:

• Eczema de contato por irritação primária;
  
• Eczema alérgico decontato;
  
• Eczema de contato fototóxico;
  
• Eczema de contato fotoalérgico.

ECZEMA DE CONTATO POR IRRITAÇÃO PRIMÁRIA (ECIP):surge em conseqüência da exposição única ou repetida a agentes agressores, em cujo mecanismo de ação não participam eventos imunológicos. Ocorre pela capacidade da substância em provocar dano tecidual. Não existe suscetibilidade individual e os sintomas surgem abruptamente, havendo melhora rápida após a suspensão do contato. ECIP é a forma mais freqüente de eczema de contato, principalmente quando relacionada às atividades profissionais, representando 60 % de todas as dermatoses ocupacionais.

ECZEMA ALÉRGICO DE CONTATO (EAC): EAC corresponde a uma reação imunológica do tipo IV. A substância contactante é capaz de penetrar na pele e estimular o sistema imunológico do indivíduo a produzir linfócitos T que liberam várias citocinas, provocando uma reação inflamatória, clinicamente um eczema.

ECZEMA DE CONTATO FOTOTÓXICO (ECFT): É desencadeado por substâncias que se transformam em elementos fototóxicos pela ação da
radiação UVA, levando a uma reação eczematosa. Como na ECIP, não existe mecanismo imunológico na formação do eczema.

ECZEMA DE CONTATO FOTOALÉRGICO: O mecanismo etiopatogênico é o mesmo do eczema alérgico de contato, com a participação da
luz solar no desencadeamento do processo. A formação da reação imunológica do tipo IV necessita da presença concomitante da radiação apropriada e do fotoalergeno. Após a absorção da energia da luz, a substância é convertida em molécula em estado ativado. Neste processo, a molécula se une a carregador protéico para formar um antígeno completo. Uma vez que o antígeno é formado, o mecanismo que se segue é o mesmo da EAC.

Critérios diagnósticos para dermatite de contato:

HISTÓRIA CLÍNICA DETALHADA
Localização inicial da lesão: correspondem às partes do corpo mais expostas ao ambiente: mãos, face, pescoço, pés, antebraços.
Aparecimento em outras localizações O EAC e o ECFA, na sua evolução, têm tendência ao comprometimento de outras áreas próximas ao local do contato ou até mesmo distante do local inicial, por disseminação da reação imunológica.

Sintomas associados: prurido, ardor, queimação
O EAC e o ECFA são pruriginosos. No ECIP absoluto os sintomas comuns são o ardor e a queimação.
Tipo de lesão: vermelhidão, bolhas, descamação, pele ressecada
Estas queixas são as mais comuns que os pacientes relacionam com o quadro eczematoso.

Tempo de aparecimento da dermatose e dos sintomas após o contato com o contactante:

• Lesões e sintomas de aparecimento imediato: ECIP absoluto;
  
• Lesões e sintomas surgindo 12-24 horas após contato: ECFT, EAC, ECFA;
  
• Lesões e sintomas que aumentam progressivamente com o contato da substância: ECIP relativo.

Relação com trabalho
Quando o paciente relaciona a dermatose com o trabalho, pode-se estar diante de um eczema de contato ocupacional.
Avaliar:

1. Tipo de trabalho;
   
2. Há quanto tempo realiza tal atividade;
   
3. Outros trabalhadores com a mesma dermatose;
   
4. Exposição a químico;
   
5. Equipamentos de proteção utilizados;
   
6. Atividade secundária no trabalho.
   
7. Relação com o ambiente doméstico
   
8. Relação com atividades de lazer. Investigar atividades esportivas, atividades artísticas como pintura, escultura, bordados, jardinagem, etc.
   
9. Relação com o sol
   
10. Relação com a exposição à água. A exposição da pele à água (fator umidade) favorece o aparecimento da dermatite de contato.
    
11. Tratamentos já realizados. Algumas terapêuticas podem piorar ou desencadear dermatite de contato.
    
12. Outras exposições: Hobbies e outras atividades; Cosméticos; Animais; Atividades caseiras e produtos utilizados.

História familiar:
Antecedentes de atopia, ictiose, psoríase e outras dermatoses comuns;
A presença de uma dermatose prévia favorece o ECIP e o EAC;
História familiar de eczema de contato.
Antecedentes pessoais:
História anterior de eczema de contato;
Tratamentos anteriores.

EXAME FÍSICO
Localização
Características da distribuição das lesões
Áreas expostas, simetria.
Tipo de lesão:

• Eczema agudo: presença de eritema, edema e vesículas;
  
• Eczema subagudo: exsudação, crostas;
  
• Eczema crônico: liquenificação.

EXAME HISTOPATOLÓGICO
Indicado para auxiliar no diagnóstico diferencial de dermatoses não-eczematosas mostra as seguintes alterações:
No eczema agudo – Estrato córneo normal. Epiderme normal ou espessada com a presença de edema entre queratinócitos progredindo para
a formação de vesículas intraepidérmicas. Presença de exocitose de linfócitos. Infiltrado linfohistiocitário ao redor dos vasos superficiais. Eosinófilos podem estar presentes tanto no infiltrado, como nas áreas de espongiose (mais freqüente no EAC). No ECIP pode ocorrer ulceração extensa, necrose, acantólise dependendo do agente irritante.
No eczema subagudo – Epiderme acantótica, com paraqueratose; pouca ou moderada espongiose. Infiltrado inflamatório menos proeminente.
No eczema crônico – Hiperqueratose, paraqueratose, hipergranulose, com acantose moderada. Espongiose em focos mínimos. Infiltrado inflamatório esparso. Presença de fibrose nas papilas dérmicas.

TESTES DE CONTATO
O teste de contato ou teste epicutâneo é o método mais eficiente para confirmar o diagnóstico etiológico do eczema alérgico de contato. A presença de teste positivo a certa substância, relacionada com a história clínica do paciente, possibilita identificar os materiais que, em contato com a pele do paciente, podem desencadear um quadro eczematoso. Os testes de contato também podem auxiliar na distinção entre eczema alérgico de contato e eczema de contato por irritação primária. A ausência de testes positivos em pacientes com quadro de eczema de contato pode confirmar a hipótese de quadro eczematoso ocasionado pela ação cáustica da substância na pele.
Indicações para a realização dos testes de contato
Pacientes com hipótese diagnóstica de eczema alérgico de contato;
Todos os casos de eczema de contato relacionado com o trabalho;
Eczemas crônicos não controladas com os medicamentos tópicos comumente utilizados.

Técnica de aplicação dos testes epicutâneos
O paciente, para ser submetido aos testes de contato, deve, no momento da aplicação dos testes, apresentar sua dermatose em fase inativa
As substâncias a serem testadas devem estar diluídas em veículo adequado e em concentrações já padronizadas.
Recomenda-se a utilização de uma bateria de testes padrão para pesquisa da dermatite de contato.
De acordo com a profissão e a localização da dermatose, muitas vezes é necessário realizar baterias de testes adicionais com elementos relacionados às profissões (dentistas, trabalhadores em hospital, cabeleireiros), calçados, cosméticos, etc.

Aplicação dos testes de contato.
Os testes em geral são aplicados no dorso dos pacientes, por se tratar de área que, pela sua extensão, possibilita colocação de número adequado de substâncias. Existem vários materiais que facilitam a aplicação dos testes. São fitas adesivas com câmaras de papel, alumínio ou plástico, sobre as quais são colocadas as substâncias da bateria de testes. Na falta destes aplicadores, as substâncias podem ser aplicadas sobre quadradinhos de papel de filtro de 1 cm de lado aderidos em fita adesiva tipo micropore e distantes entre si cerca de 2 cm.

Leitura dos testes epicutâneos
Após 48 horas, os testes são retirados e a primeira leitura é realizada. A segunda leitura é realizada em 96 horas. Os critérios adotados para leitura são os preconizados pelo International Contact Dermatitis Research Group (ICDRG), a saber:
(-) negativo
(+) discreto eritema com algumas pápulas
(++) eritema, pápulas e vesículas.
(+++) intenso eritema, pápulas e vesículas confluentes.

Interpretação dos testes de contato
Quando o paciente apresenta todos os testes de contato negativos, as seguintes eventualidades podem ocorrer:
Trata-se de caso de dermatite de contato por irritação primária;
Houve falha na aplicação do teste epicutâneo;
Houve exposição solar prévia no local da aplicação dos testes;
Tempo de leitura do teste foi insuficiente;
A substância alergizante não foi testada;
A substância testada é fotossensibilizante;
Ocorreu uso de corticóide tópico no local da aplicação do teste.

Teste de contato positivo pode ser não relevante ou relevante. Teste relevante é o que tem correlação com a história clínica do
paciente. A relevância do teste pode ser provável, possível ou de certeza.

Quando o paciente apresentar três ou mais testes de contato positivo, recomenda-se que os mesmos sejam repetidos, distantes uns dos outros.
Se estes testes tiverem intensidade (+++), deverão ser requestados um a um, com intervalo de no mínimo três semanas entre cada teste.

OUTROS TESTES UTILIZADOS NO DIAGNÓSTICO DA DERMATITE DE CONTATO
Teste provocativo de uso: utilizado para confirmar a presença de substância sensibilizante em material utilizado pelo paciente. Sua aplicação
prática é para cosméticos em geral. O material é aplicado em dobra cubital duas vezes ao dia durante uma semana. A presença de reação
positiva confirma dermatite alérgica de contato desencadeada pela substância positiva no teste epicutâneo e presente no material utilizado.
Teste aberto: utilizado para materiais irritantes no teste fechado (teste epicutâneo padrão). O material é aplicado sobre a pele normal (geralmente região retro auricular) duas vezes ao dia durante dois dias.
Fototeste de contato: para substâncias fotossensibilizante. A técnica é a mesma do teste fechado. As substâncias são aplicadas em ambos os
lados do dorso e após 48 horas os testes são retirados e é realizada a primeira leitura. A seguir, um dos lados é coberto e o outro lado é irradiado com radiação ultravioleta A.
A segunda leitura é realizada em 96 horas comparando-se os resultados entre o local irradiado e o não-irradiado.

TR ATA M E N TO
Evitar contato
Orientações ao paciente, com alternativas para as substâncias responsáveis pelo eczema de contato.
Compressas úmidas com soluções adstringentes como líquido de Burow ou água D´Alibour (1/10 ou 1/20);
Corticosteróide tópico em creme nas fases agudas.
NOS CASOS EXTENSOS:
Corticóide sistêmico: Prednisona 1 mg/kg/dia, por cinco dias, com redução da dose pela metade e manutenção por período variando entre 10 e 14 dias;
Anti-histamínicos: para aliviar o prurido;
Antibióticos: nos casos de infecção secundária, de acordo com o agente envolvido; Ciclosporina;
Fototerapia: principalmente UVB;
Pentoxifilina;
Ascomicina: creme.





Referências: Duarte I, Lazzarini R. Diagnóstico e Tratamento do Eczema de Contato. Sociedade Brasileira de Dermatologia. Projeto Diretrizes. 18 de junho de 2001.