Investigação da proteinúria

Investigação da proteinúria

A dosagem de albuminúria ou, de forma mais abrangente, de proteinúria é considerada marcador sensível não apenas de lesão renal, mas também de doenças cardiovasculares de um modo geral, o que lhe confere papel de destaque como instrumento diagnóstico.
A determinação da excreção urinária de proteínas totais e, em especial, da fração albumina constitui-se no exame mais sensível e aplicável, no dia a dia, para detecção precoce de doença renal crônica (DRC), condição cuja prevalência vem aumentando de forma muito rápida em nossos dias.

Definições:

Proteinúria: (valores de normalidade)-Quantificação (C)

Volume urinário de 24 horas: Em adultos são considerados normais valores menores que 150mg embora, dependendo da metodologia utilizada, possam ser considerados normais valores abaixo de 300mg.

Amostra isolada: Em amostra isolada os resultados devem ser expressos em proteinúria por creatininúria, sendo considerados normais valores abaixo de 200mg de proteína/grama de creatinina.

Albuminúria: (valores de normalidade)-Quantificação (C)

Volume urinário de 24 horas: Em adultos são considerados normais valores abaixo de 30mg. A presença de albuminúria em valores entre 30 e 300mg definem microalbuminúria.

Amostra isolada: Os resultados devem ser expressos em albuminúria por creatininúria sendo considerados normais valores abaixo de 30mg de albumina/grama de creatinina. Valores entre 30 e 300mg/g definem microalbuminúria.
Proteinúria: Detecção (C)

Fitas reagentes: Os valores de normalidade são considerados quando a pesquisa, em fita reagente, resultar negativa. Em urinas muito concentradas e muito alcalinas pode haver resultados falsamente positivos. Os resultados negativos correspondem à presença de valores menores ou iguais a 10mg/dL (0,1g/L).

Observação: As controvérsias existentes entre os valores de normalidade, principalmente de microalbuminúria na dependência, do sexo e da idade dos indivíduos analisados convergem para a necessidade de uma padronização mais ampla entre os laboratórios.

Diretrizes

Em pacientes com doença renal (sintomática ou assintomática), a presença de proteinúria deve ser investigada.
A pesquisa de presença de proteinúria pode ser, inicialmente, realizada em fitas reagentes.

Fitas reagentes tradicionais são sensíveis para detectar a presença de proteinúria (exceto quando a constituição protéica não incluir albumina), porém não para a detecção de microalbuminúria. Em alguns pacientes (principalmente com diagnóstico de paraproteinemias e doenças tubulointersticiais) a proteinúria é detectada sem a presença de albuminúria.

Proteinúrias positivas em fita reagente devem ser quantificadas. O acompanhamento de pacientes com diagnóstico de proteinúria (albuminúria) deve ser feito por métodos quantitativos.

A quantificação da proteinúria (ou albuminúria) é importante no diagnóstico, indicação terapêutica e prognóstico da doença renal. Quanto maior for a proteinúria mais rápida é a perda de função renal.

A quantificação da proteinúria (ou albuminúria) pode ser realizada em urina de 24 horas ou em amostra isolada corrigida por creatinina urinária.

A avaliação de proteinúria em volume de 24 horas é considerada o padrão ouro para a quantificação de proteinúria e de albuminúria.
O uso da razão proteinúria/creatininúria (ou albuminúria/creatininúria em mg/g), em amostra isolada, é tido como um método de mensuração menos sujeito a erros de coleta. Correlaciona-se de forma importante com a medida em 24 horas, principalmente quando é utilizada a primeira amostra da manhã. Tem sido considerado o método recomendado para a investigação diagnóstica e para o acompanhamento dos pacientes com doença renal.

Albuminúrias superiores a 500-1000mg/g podem ser acompanhadas por quantificação de proteinúria.

Em pacientes com doença renal e proteinúria negativa deve ser pesquisada e quantificada a albuminúria. Em pacientes com risco de doença renal (diabéticos, hipertensos, pacientes com história familiar de doença renal), deve ser realizada a pesquisa de albuminúria.

A presença de microalbuminúria é fator de risco para o desenvolvimento de doença renal progressiva em pacientes diabéticos e em pacientes hipertensos.

Albuminúria tem maior prevalência que proteinúria. Na grande maioria dos pacientes adultos com proteinúria a presença de albumina é identificada, porém em mais da metade dos indivíduos com microalbuminúria não se evidencia a presença de proteinúria.

Proteinúria
Didaticamente, a proteinúria pode ser dividida em padrões: o padrão glomerular é caracterizado pela perda da albumina sérica na urina junto com proteínas de tamanho semelhante, como antitrombina, transferrina, pré-albumina, a1-glicoproteína ácida e a1-antitripsina. Nesse padrão, pode ser detectada a gravidade do dano glomerular quando da presença de proteínas maiores, como a a2-macroglobulina e a lipoproteína b. Em geral, o padrão eletroforético das proteínas urinárias na lesão glomerular é bastante semelhante ao encontrado no plasma. Por isso, é recomendada a realização simultânea de eletroforese de proteínas séricas e urinárias. O padrão tubular é caracterizado pela perda protéica, em geral inferior a 1 g/dia. As proteínas presentes na urina são as de baixo peso molecular, que são livremente filtradas pelos glomérulos e não são reabsorvidas nos túbulos devido ao distúrbio de base. As proteínas mais comumente observadas nesse caso são a1-microglobulina, b2-microglobulina, globulinas b e as cadeias leves de imunoglobulinas. O padrão de aumento de fluxo é visto em pessoas que aumentam o nível sérico de certas proteínas. É observado em hemólise intravascular (hemoglobina), rabdomiólise (mioglobina), ou em gamopatias monoclonais como o mieloma múltiplo (imunoglobulinas). Inicialmente, essas proteínas não estão associadas a doença renal, mas podem levar a necrose tubular devido ao aumento da concentração intracelular nos túbulos proximais, posteriormente ocasionando dano celular. Vale ressaltar que muitas vezes a classificação didática desses padrões fica comprometida pela presença simultânea de mais de um padrão, e que em toda eletroforese de proteínas urinárias, a eletroforese sérica é indispensável para a interpretação clínica dos resultados, devendo ser realizada em paralelo.

A avaliação sistemática de proteinúria ou albuminúria na população geral assintomática é controversa.

Não há evidências que suportem a hipótese de que microalbuminúria seja um fator de risco para progressão de doença renal na população geral, embora a presença de microalbuminúria seja considerada um fator de risco para doença cardiovascular também nessa população.

Referências
1. Sodré FL; Costa JCB; Lima CC. Avaliação da função e da lesão renal: um desafio laboratorial. J. Bras. Patol. Med. Lab. vol.43 no.5 Rio de Janeiro Sept./Oct. 2007
2. Alves MAR. Diagnóstico de Doença Renal Crônica: Avaliação de Proteinúria e Sedimento Urinário. J. Bras. Nefrol.. 2004;26 (Supl.1)(3):6-8
3. MILLER, W. G. et al.; on behalf of the National Kidney Disease Education Program – IFCC Working Group on Standardization of Albumin in Urine. Questões atuais relativas à dosagem e à descrição da excreção urinária de albumina. JBPML, v. 46, n. 3, p. 187-206, 2010.