Causas de proteinúria

Proteinúria é definida como a excreção de proteína urinária superior a 150 mg por dia. Excreção urinária de proteínas em pessoas saudáveis varia consideravelmente e pode chegar a níveis de proteinúria em várias circunstâncias. A maioria dos testes de fita (por exemplo, Albustin, Multistix) que são positivos para a proteínas, o são como resultado da proteinúria benigna, que não tem nenhuma morbidade ou mortalidade associada (tabela 1).
TABLE 1
Common Causes of Benign Proteinuria
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Dehydration
Emotional stress
Fever
Heat injury
Inflammatory process
Intense activity
Most acute illnesses
Orthostatic (postural) disorder


Cerca de 20 por cento das proteínas excretadas normalmente são tipos de baixo peso molecular tais como imunoglobulinas (peso molecular de cerca de 20.000 Daltons), 40 por cento é albumina de elevado peso molecular (cerca de 65.000 Daltons) e 40 por cento é composta de mucoproteínas de Tamm-Horsfall secretado pelo túbulo distal.

TIPOS DE PROTEINÚRIA - Proteinúria pode ser dividido em três categorias: transitória (intermitente), ortostática (relacionada ao sentar / ficar em pé ou deitado) e persistente (sempre presente).

Proteinúria transitória (intermitente) é de longe a forma mais comum de proteinúria. Proteinúria transitória geralmente se resolve sem tratamento. Estresse como febre e exercício podem causar proteinúria transitória.

Proteinúria ortostática ocorre quando se perde proteína na urina na posição vertical, mas não quando deitado. Ela ocorre em 2 a 5 por cento dos adolescentes, mas é incomum em pessoas com idade acima de 30 anos. A causa da proteinúria ortostática não é conhecida. Proteinúria ortostática não é prejudicial, não necessita de tratamento, e tipicamente desaparece com a idade.

Proteinúria persistente, em contraste com proteinúria transitória e ortostática, a proteinúria persistente ocorre em pessoas com doença renal subjacente ou outros problemas médicos. Os exemplos incluem:

• Doença cardíaca ou dos vasos sanguíneos

• Uma doença em que o corpo produz proteínas anormais

• Uma doença que afeta a forma como o trabalho dos rins (por exemplo, doença renal)

Os mecanismos fisiopatológicos de proteinúria podem ser classificados como glomerular, tubular ou superfluxo (Tabela 2). Doença glomerular é a causa mais comum de anormalidades patológicas de proteinuria. Várias anormalidades glomerulares alteraram a permeabilidade da membrana basal glomerular, resultando na perda de albumina urinária e imunoglobulinas. Disordens glomerulares podem causar perdas de proteínas grandes, excreção urinária de mais do que 2 g por 24 horas é geralmente resultado de doença glomerular (Quadro 3).

TABLE 2
Classification of Proteinuria
________________________________________
Type Pathophysiologic features Cause
Glomerular Increased glomerular capillary permeability to protein Primary or secondary glomerulopathy
Tubular Decreased tubular reabsorption of proteins in glomerular filtrate Tubular or interstitial disease
Overflow Increased production of low-molecular-weight proteins Monoclonal gammopathy, leukemia


TABLE 3
Cause of Proteinuria as Related to Quantity
________________________________________
Daily protein excretion Cause
0.15 to 2.0 g Mild glomerulopathies
Tubular proteinuria
Overflow proteinuria
2.0 to 4.0 g Usually glomerular
> 4.0 g Always glomerular




Proteinúria tubular ocorre quando a doença tubulointersticial impede o túbulo proximal da reabsorção de proteínas de baixo peso molecular (parte do ultrafiltrado glomerular normal). Quando um paciente tem uma doença tubular, geralmente menos de 2 g de proteína é excretada em 24 horas. Doenças tubulares incluem nefroesclerose hipertensiva e nefropatia túbulo-intersticial causada por medicamentos anti-inflamatórios.

Em proteinúria por fluxo aumentado (overflow), proteínas de baixo peso molecular sobrecarregam a capacidade dos túbulos proximais de reabsorver as proteínas filtradas. Na maioria das vezes, este é um resultado do excesso de produção de imunoglobulinas que ocorre no mieloma múltiplo. Os fragmentos resultantes de cadeia leve de imunoglobulina (proteína de Bence Jones) produzem um pico monoclonal no padrão eletroforético da urina. Tabela 4 enumera algumas desordens comuns dos três mecanismos de proteinúria.

TABLE 4
Selected Causes of Proteinuria by Type*
________________________________________
Glomerular

Primary glomerulonephropathy
Minimal change disease
Idiopathic membranous glomerulonephritis
Focal segmental glomerulonephritis
Membranoproliferative glomerulonephritis
IgA nephropathy

Secondary glomerulonephropathy
Diabetes mellitus
Collagen vascular disorders (e.g., lupus nephritis)
Amyloidosis
Preeclampsia
Infection (e.g., HIV, hepatitis B and C, poststreptococcal illness, syphilis, malaria and endocarditis)
Gastrointestinal and lung cancers
Lymphoma, chronic renal transplant rejection

Glomerulonephropathy associated with the following drugs:
Heroin
NSAIDs
Gold components
Penicillamine
Lithium
Heavy metals

Tubular

Hypertensive nephrosclerosis
Tubulointerstitial disease due to:
Uric acid nephropathy
Acute hypersensitivity interstitial nephritis
Fanconi syndrome
Heavy metals
Sickle cell disease
NSAIDs, antibiotics

Overflow

Hemoglobinuria
Myoglobinuria
Multiple myeloma
Amyloidosis
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HIV = human immunodeficiency virus, NSAIDs = nonsteroidal anti-inflammatory drugs.
Avaliação diagnóstica da proteinúria

Urinálise microscópica

Quando a proteinúria é encontrado em uma urinálise por fita, o exame do sedimento urinário deve ser examinado microscopicamente (Figura 1). Os resultados do exame microscópico e distúrbios associados encontram-se resumidos na Tabela 5 .





TABLE 5
Interpretation of Findings on Microscopic Examination of Urine
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Microscopic finding Pathologic process
Fatty casts, free fat or oval fat bodies Nephrotic range proteinuria (> 3.5 g per 24 hours)
Leukocytes, leukocyte casts with bacteria Urinary tract infection
Leukocytes, leukocyte casts without bacteria Renal interstitial disease
Normal-shaped erythrocytes Suggestive of lower urinary tract lesion
Dysmorphic erythrocytes Suggestive of upper urinary tract lesion
Erythrocyte casts Glomerular disease
Waxy, granular or cellular casts Advanced chronic renal disease
Eosinophiluria* Suggestive of drug-induced acute interstitial nephritis
Hyaline casts No renal disease; present with dehydration and with diuretic therapy


Proteinúria transitória

Esta condição não está associada com aumento da morbidade e mortalidade, e acompanhamento específico não é indicado.

Proteinúria persistente

Quando um diagnóstico de proteinúria persistente é estabelecido, um histórico detalhado e um exame físico deve ser realizado, procurando especificamente por doenças sistêmicas com comprometimento renal (Tabela 4). Uma história de medicação é particularmente importante. A Tabela 6 lista teste específico que deve ser considerado em pacientes com proteinúria substancial.

TABLE 6
Selected Investigations to Be Considered in Proteinuria
________________________________________
Test Interpretation of finding
Antinuclear antibody Elevated in systemic lupus erythematosus
Antistreptolysin O titer Elevated after streptococcal glomerulonephritis
Complement C3 and C4 Levels are low in glomerulonephritides
Erythrocyte sedimentation rate If normal, helps to rule out inflammatory and infectious causes
Fasting blood glucose Elevated in diabetes mellitus
Hemoglobin, hematocrit, or both Low in chronic renal failure that impairs hematopoiesis
HIV, VDRL, and hepatitis serologic tests HIV, hepatitis B and C, and syphilis have been associated with glomerular proteinuria
Serum albumin and lipid levels Albumin level decreased and cholesterol level increased in nephrotic syndrome
Serum electrolytes (Na+, K+, Cl-, HCO3-, Ca2+ and PO42-) Provide a screening examination for any abnormalities following renal disease
Serum and urine protein electrophoresis Results are abnormal in multiple myeloma
Serum urate In addition to stones, elevated urate can cause tubulointerstitial disease
Renal ultrasonography Provides evidence of structural renal disease
Chest radiograph Can provide evidence of systemic disease (e.g., sarcoidosis)


Síndrome nefrótica

A síndrome nefrótica e proteinúria no intervalo nefrótico localiza o processo patológico para o glomérulo. Os critérios de diagnóstico de síndrome nefrótica incluem proteinúria pesada ou na faixa nefrótica, hipoalbuminemia, edema, hiperlipidemia e lipiduria. O processo da doença pode ser um glomerulonefropatia primária ou secundária, tal como listado na Tabela 4, causas secundárias comuns são a nefropatia diabética, a amiloidose e lúpus eritematoso sistêmico.

Proteinúria ortostática

Pessoas com menos de 30 anos, que excretam menos de 2 g de proteína por dia e que têm uma depuração da creatinina normal deve ser testado para proteinúria ortostática ou postural. Esta condição benigna ocorre em cerca de 3 a 5 por cento dos adolescentes e jovens adultos. Caracteriza-se por aumento da excreção de proteína na posição vertical, mas a excreção proteica normal quando o paciente está em decúbito dorsal. Proteinúria ortostática é uma condição benigna associada com função renal normal, após tempo tão longo quanto 20 a 50 anos de seguimento. Medição de pressão sanguínea e urinalise são recomendados para esses pacientes anualmente.

Proteinúria isolada

Um paciente proteinúrico com função renal normal, sem evidência de doença sistêmica que pode causar o mau funcionamento renal, sedimento urinário normal e pressão sanguínea normal é considerado tendo proteinúria isolada. A excreção de proteínas é geralmente inferior a 2 g por dia. Esses pacientes têm um risco de 20 por cento para a insuficiência renal depois de 10 anos e deve ser observado com medição de pressão arterial, exame de urina e uma depuração da creatinina cada seis meses. Proteinúria isolada com excreção urinária de proteínas de mais de 2 g por dia é raro e geralmente significa doença glomerular. Esses pacientes precisam de mais testes e consulta a nefrologia deve ser considerada.

Referências:
CARROLL,MF; TEMTE, JL. Proteinuria in Adults: A Diagnostic Approach. Am Fam Physician. 2000 Sep 15; 62(6):1333-1340.

Up to date - Patient information: Protein in the urine (proteinuria) (Beyond the Basics)

Algumas tabelas ficaram desconfiguradas, favor olhar o artigo do qual foram retiradas para melhor entendimento.