Disfagia Orofaríngea e Esofágica

WGO Practice Guidelines: Disfagia
World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines:
Disfagia
1. Definição
2. Introdução e Pontos Chave
3. Fardo da Doença e Epidemiologia
4. Causas de Disfagia
5. Diagnóstico Clínico
6. Opções de Tratamento
7. Referências de Literatura
8. Websites Úteis
9. Questões e Sugestões

1. Definição
O termo disfagia pode se referir tanto à dificuldade de iniciar a deglutição (geralmente denominada disfagia orofaríngea) quanto à sensação de que alimentos sólidos e/ou líquidos estão retidos de algum modo na sua passagem da boca para o estômago (geralmente denominada disfagia esofágica).
Disfagia, portanto, é a percepção de que há um impedimento à passagem do material deglutido.
2. Introdução e Pontos Chave
A deglutição é um processo controlado pelo centro de deglutição na medula e pelo esôfago médio e distal por um reflexo peristáltico predominantemente autônomo e coordenado pelo sistema nervoso entérico incrustado na parede esofágica. A figura abaixo ilustra os mecanismos fisiológicos envolvidos nas fases da deglutição.



Uma decisão deve ser feita em relação à localização da disfagia de acordo com a descrição do paciente; a lesão estará ao nível ou abaixo da localização percebida pelo paciente.
É importante questionar se a disfagia ocorre com sólidos, líquidos ou ambos e se é permanente ou intermitente. Também é importante estabelecer a duração dos sintomas.
Apesar da freqüente ocorrência simultânea, é importante excluir a odinofagia (deglutição dolorosa). Finalmente, o diagnóstico diferencial baseado em sintomas deve excluir o globus faríngeo (sensação de "bola na garganta"), pressão torácica, dispnéia e fagofobia (medo de deglutir).
Pontos chave a considerar na história médica:
• Localização
• Tipos de alimentos e/ou líquidos
• Permanente ou intermitente
• Duração dos sintomas
Decisão chave: a disfagia é orofaríngea ou esofágica? Essa decisão deve ser feita com segurança e baseada em anamnese cuidadosa, que permite a classificação adequada do tipo de disfagia (orofaríngea vs. esofágica em cerca de 80 a 85% dos casos).

2.1. Disfagia orofaríngea - manifestações principais
A disfagia orofaríngea também pode ser denominada disfagia "alta" pela sua localização.
Os pacientes tem dificuldade de iniciar a deglutição e geralmente identificam a área cervical como a com problemas.
Sintomas freqüentemente associados:
• Dificuldade em iniciar a deglutição
• Regurgitação nasal
• Tosse
• Fala anasalada
• Redução no reflexo de tosse
• Engasgamento (note que a aspiração e penetração laríngeas podem ocorrer sem tosse ou tosse).
• Disartria e diplopia (podem acompanhar condições neurológicas que causam disfagia orofaríngea).
• A halitose pode estar presente em pacientes com divertículo de Zenker volumoso, com resíduos alimentares e também na acalásia severa e obstrução crônica (e mega-esôfago chagásico em áreas endêmicas - N. do T.) com acúmulo de resíduos alimentares em decomposição na luz esofágica.
Um diagnóstico preciso pode ser obtido quando há uma condição neurológica definida acompanhando a disfagia orofaríngea, como:
• Hemiparesia após acidente vascular cerebral
• Ptose palpebral
• Sinais de miastenia grave (fraqueza vespertina)
• Doença de Parkinson
• Outras doenças neurológicas, incluindo distonia e hiperosteose cervicais e malformações de Arnold-Chiari (herniação de estruturas da base cerebral posterior)
• Déficits específicos de nervos cranianos envolvidos na deglutição também podem apontar a origem dos sintomas e estabelecer o diagnóstico.

2.2. Disfagia esofágica - manifestações principais
A disfagia esofágica também pode ser denominada disfagia "baixa", referindo-se a uma provável localização no esôfago distal, mas deve-se observar que alguns pacientes com disfagia esofágica, como a acalásia, podem descrever disfagia na região cervical, mimetizando a disfagia orofaríngea.
• Disfagia que ocorre igualmente para sólidos e líquidos geralmente está relacionada a dismotilidade esofágica. Esta suspeita é reforçada quando uma disfagia intermitente para sólidos e líquidos estiver associada a dor torácica.
• Disfagia que ocorre apenas para sólidos, mas nunca para líquidos, sugere a possibilidade de obstrução mecânica com estenose da luz esofágica para um diâmetro inferior a 15 mm. Se progressiva, deve-se considerar particularmente as hipóteses de estenose péptica ou carcinoma. Mas vale notar que pacientes com estenose esofágica péptica geralmente apresentam um longo histórico de pirose e regurgitação, mas sem perda de peso. Já os pacientes com câncer esofágico tendem a ser homens mais velhos com perda acentuada de peso.
O exame físico de pacientes com disfagia esofágica geralmente é de valor limitado, mas a presença de linfadenopatia cervical e/ou supraclavicular pode ser palpável em pacientes com câncer esofágico. Alguns pacientes com esclerodermia e estenose péptica secundária podem se apresentar com síndrome CREST (calcinose digital, doença de Raynaud, dismotilidade esofágica, esclerodactilia e telangiectasia).
A halitose pode sugerir acalásia avançada ou obstrução a longo prazo com lento acúmulo de resíduos alimentares em decomposição no esôfago.

3. Fardo da Doença e Epidemiologia
A disfagia é um problema comum. Por exemplo, sua incidência pode chegar a 33% nos atendimentos de urgência, e estudos em asilos de idosos tem mostrado que de 30 a 40% dos pacientes tem distúrbios de deglutição, resultando em alta incidência de complicações por aspiração.
Por outro lado, os dados epidemiológicos não podem ser aplicados em escala global, pois a prevalência da maior parte das doenças que levam a disfagia tende a diferir na Europa Ocidental, Américas do Sul e do Norte, sul da Ásia, Oriente Médio e África. Também varia dependendo da idade do paciente e deve ser lembrado que o espectro de doenças que leva a disfagia na infância é diferente do de idosos. Portanto, em escala global só podem ser feitas aproximações. A disfagia ocorre em todas as faixas etárias, mas sua prevalência aumenta com a idade.
Em pacientes mais jovens, a disfagia geralmente está relacionada a acidentes envolvendo cabeça e pescoço ou a tumores da boca e garganta. A prevalência de tumores difere entre vários países. Por exemplo, enquanto nos EUA o adenocarcinoma é o câncer esofágico mais freqüente, na China e na Índia é o carcinoma de células escamosas. De modo semelhante, estenoses cáusticas do esôfago (especialmente pela ingestão de cáusticos com intenção suicida) e tuberculose também podem ser importantes em áreas de maior prevalência dessas condições.

4. Causas de Disfagia
No estabelecimento do diagnóstico etiológico da disfagia, é útil seguir a mesma classificação adotada para a avaliação dos sintomas, ou seja, distinguir entre as causas que afetam principalmente a faringe e o esôfago proximal (disfagia orofaríngea ou "alta") e as que afetam o corpo esofágico e a junção esofagogástrica (disfagia esofágica ou "baixa"). No entanto, muitas desordens se sobrepõem e podem produzir disfagia tanto orofaríngea quanto esofágica. Uma anamnese detalhada, incluindo as medicações em uso, que podem estar envolvidas na patogênese da disfagia.
4.1. Disfagia Orofaríngea
Em pacientes jovens, a disfagia orofaríngea é causada mais freqüentemente por doenças musculares inflamatórias, teias e anéis. Em pacientes mais velhos, geralmente é causada por doenças do sistema nervoso central, incluindo acidentes vasculares, doença de Parkinson e demência. Geralmente é útil fazer uma distinção entre distúrbios mecânicos e de motilidade neuromuscular, como mostrada abaixo:

4.1.1. Causas mecânicas e obstrutivas
• Infecções (por exemplo, abscesso retroperitoneal);
• Tireomegalia;
• Linfadenopatia;
• Divertículo de Zencker (com divertículo pequeno, a causa pode ser disfunção do esfíncter superior do esôfago);
• Redução na complacência muscular (mitose, fibrose);
• Malignidades de cabeça e pescoço;
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• Osteófitos cervicais (raro);
• Neoplasias e malignidades orofaríngeas (raro).

4.1.2. Distúrbios neuromusculares
• Doenças do sistema nervoso central como acidentes vasculares, doença de Parkinson, paralisia de nervo craniano ou bulbar (por exemplo, esclerose múltipla e doença do neurônio motor) e esclerose lateral amiotrófica.
• Distúrbios contráteis como o espasmo cricofaríngeo (disfunção do esfíncter esofágico superior) ou miastenia grave, distrofia muscular oculofaríngea e outras.
A disfagia pós acidente vascular (AVC) tem sido identificada em cerca de 50% dos casos. A intensidade da disfagia tende a estar diretamente relacionada à do AVC. Até 50% dos pacientes com Parkinson manifestam alguns sintomas consistentes com disfagia orofaríngea e até 95% apresentam video-esofagografia anormal. Pode ocorrer disfagia clinicamente significativa precocemente na doença de Parkinson, mas é mais comum em estágios avançados.

4.1.3. Outras
• Dentição em má condição
• Úlceras orais
• Xerostomia
• Uso crônico de penicilamina

4.2. Disfagia Esofágica
Os três tipos de causas mais comuns de disfagia são:
• Doenças da mucosa (intrínsecas), com estreitamento da luz do esôfago por inflamação, fibrose ou neoplasia
• Doenças mediastinais (extrínsecas), com obstrução do esôfago por invasão direta ou por linfonodomegalia
• Doenças neuromusculares que afetam a musculatura lisa esofágica e sua inervação, interrompendo a peristalse ou o relaxamento do esfíncter esofágico, ou ambos
Tabela I. Causas mais comuns de disfagia esofágica






5. Diagnóstico Clínico

5.1 Introdução
Uma anamnese precisa que cubra os elementos diagnósticos chave é importante e geralmente estabelece um diagnóstico com segurança. É importante definir cuidadosamente a localização da sensação de distúrbio de deglutição (disfagia orofaríngea versus esofágica).

5.2 Diagnóstico e Gerenciamento da Disfagia Orofaríngea
O teste da deglutição cronometrada de água é um teste de rastreamento barato e potencialmente útil para complementar as evidências obtidas pela anamnese e exame físico.
O teste consiste na ingestão de 150 mL de água pelo paciente o mais rápido possível, com o observador contando o tempo necessário e o número de deglutições. A partir destes dados, podem ser calculados a velocidade e o volume médio por deglutição. Este teste tem sensibilidade descrita como superior a 95% na identificação da presença de disfagia. Pode ser complementado por um "teste de comida", usando uma pequena quantidade de pudim colocada no dorso da língua (referência 6).
Enquanto o teste de água pode ser realizado para estabelecer o diagnóstico de disfagia, falha em identificar aspiração em 20 a 40% dos casos quando comparado à video-fluoroscopia devido à ausência de reflexo de tosse descrito acima.
Testes mais específicos e confiáveis para a avaliação da disfagia devem ser considerados dependendo das características do paciente e da importância do problema. Sobre isso, vale lembrar que o estudo video-fluoroscópico da deglutição (também conhecido como "deglutograma de bário modificado") é o padrão ouro no diagnóstico da disfagia orofaríngea e que a nasoendoscopia é o padrão ouro para avaliação das causas estruturais da disfagia (referências 7,8,9). Técnicas video-fluoroscópicas também podem ser facilmente enviadas pela internet para interpretação à distância em áreas remotas (referência 10). A avaliação video-fluoroscópica também pode ajudar a predizer o risco de pneumonia aspirativa (referência 11).
O algoritmo fornecido abaixo indica testes e procedimentos mais sofisticados necessários na investigação diagnóstica em busca de tratamentos específicos.



Algoritmo 1. Avaliação e gerenciamento da disfagia orofaríngea.
* Alimentação por sonda enteral no quadro agudo; alimentação por sonda de gastro ou enterostomia percutânea no quadro crônico.

5.3. Diagnóstico e Gerenciamento da Disfagia Esofágica

5.3.1. A história clinica deve ser considerada primeiro.
A principal preocupação na disfagia esofágica é excluir a presença de câncer.
A história clínica do paciente pode fornecer pistas - o câncer é provável se há:
• Curta duração (inferior a 4 meses)
• Progressão da doença
• Disfagia mais para sólidos do que para líquidos
• Perda de peso
Acalasia é mais provável se:
• Disfagia tanto para sólidos quanto para líquidos
• Problema existente há vários anos
• Ausência de perda de peso
Em relação aos testes diagnósticos, há algum debate se a endoscopia ou o esofagograma com bário deve ser empregado como teste inicial.

5.3.2. Esofagograma contrastado com bário
O esofagograma com bário - realizado com o paciente deitado e em pé - demonstra irregularidades na luz esofágica e identifica a maioria dos casos de obstrução, teias e anéis. O exame com bário da orofaringe e esôfago durante a deglutição é o teste inicial mais útil; também pode ser útil na detecção da acalasia e do espasmo esofágico difuso, apesar dessas condições serem diagnosticadas mais definitivamente pela manometria. Também
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pode ser útil incluir um tablete de bário para identificar estenoses sutis. O exame também pode ajudar em pacientes disfágicos com endoscopia negativa se houver adição do tablete.

5.3.3. Endoscopia
A endoscopia usa um endoscópio de fibra ótica introduzido através da boca até o interior do estômago com visualização detalhada do trato gastrintestinal superior. A introdução do aparelho na cavidade gástrica é importante para excluir pseudoacalasia por tumor da junção esofagogástrica. Observe o algoritmo abaixo para gerenciamento de tomada de decisões.



5.3.4. Outros testes diagnósticos
• Manometria esofágica Este método diagnóstico geralmente está menos disponível que o exame contrastado com bário e a endoscopia, mas pode ser muito útil em casos selecionados. Baseia-se no registro da pressão da luz esofágica usando técnicas sólida ou de perfusão. A manometria está indicada quando se suspeita de uma causa esofágica de disfagia após exame contrastado e endoscópico inconclusivos e tratamento adequado anti-refluxo (com cicatrização de esofagite se demonstrada endoscopicamente). As três principais causas de disfagia que podem ser diagnosticadas pela manometria esofágica são a acalasia, a esclerodermia (peristalse esofágica ineficaz) e espasmo esofágico.
• Cintilografia de trânsito esofágico com radionuclídeos O paciente ingere um líquido radiomarcado (por exemplo, água misturada com colóide de enxofre marcado com tecnécio-99m) e mede-se a radioatividade no interior do esôfago. Pacientes com distúrbios da motilidade esofágica tipicamente tem depuração lentificada do radiofármaco do esôfago. A técnica é usada primariamente para propósitos de pesquisa, mas já está começando a ser usada na prática clínica por algumas instituições.

6. Opções de Tratamento

6.1. Disfagia Orofaríngea
Há poucas opções de tratamento para a disfagia orofaríngea, pois os distúrbios neuromusculares e neurológicos que a produzem dificilmente podem ser corrigidos por tratamento clínico ou cirúrgico. Exceções notáveis são os tratamentos medicamentosos para a doença de Parkinson e a miastenia. O gerenciamento das complicações é de importância primordial. A esse respeito, identificar o risco de aspiração é um ponto chave na consideração das opções de tratamento.
Nutrição e Dieta
A mudança de dieta por alimentos mais macios e medidas posturais são úteis. A alimentação oral é preferida sempre que possível. A modificação da consistência da dieta para fluidos espessos e comidas macias pode fazer uma diferença significativa (referência 12). Deve-se tomar cuidado na monitorização das necessidades hídricas e nutricionais (risco de desidratação). A complementação de ácido cítrico ao alimento melhora o reflexo de deglutição, possivelmente devido ao aumento da estimulação gustativa e do trigêmio pelo ácido (referência 13). O tratamento adjuvante com inibidor da enzima conversora de angiotensina para facilitar o reflexo de tosse também pode ser útil (referência 14).
Se houver risco alto de aspiração ou se a ingesta oral for insuficiente para manter o bom estado nutricional, então deve-se considerar a possibilidade de suporte nutricional alternativo. Uma sonda macia e bem tolerável pode ser alocada guiada radiologicamente. A alimentação por gastrostomia após acidente vascular cerebral reduz a mortalidade e melhora o estado nutricional em comparação com a sonda nasogástrica. A gastrostomia endoscópica percutânea é realizada instalando-se um tubo da gastrostomia pelo estômago por via abdominal percutânea guiada pelo endoscopista e, se disponível, é preferível a gastrostomia cirúrgica. A probabilidade de perda por remoção do tubo de alimentação é mais baixa em pacientes idosos, que sofreram AVC bilateral ou cuja video-fluoroscopia inicial mostrou aspiração (referência 15).
Tratamentos cirúrgicos com o objetivo de aliviar as causas espásticas de disfagia, como a miotomia cricofaríngea, tem sido bem sucedidos em até 60% dos casos, mas sua indicação permanece controversa (referência 16). Por outro lado, a remoção de obstruções mecânicas, como divertículos de Zenker volumosos e compressivos, geralmente é benéfica.
Reeducação da deglutição
Várias técnicas terapêuticas para ajudar na deglutição inadequada vêm sendo desenvolvidas, e incluem: exercícios de fortalecimento, biofeedback e estimulação térmica e gustativa.

6.2. Disfagia Esofágica
A Tabela 2, abaixo, fornece uma lista de opções de condutas para a disfagia esofágica que podem ser consideradas.






6.2.1. Estenoses esofágicas pépticas
Estenoses pépticas geralmente são o resultado de doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) - mas também podem ser causadas por medicações.
No diagnóstico diferencial deve-se excluir:
• estenoses cáusticas após ingesta de substâncias corrosivas.
• estenoses induzidas por drogas
• estenoses pós-operatórias
• estenoses fúngicas
Após confirmação endoscópica a dilatação, descrita abaixo, é o tratamento de escolha.
Estenoses esofágicas devem ser dilatadas de modo progressivo com velas flexíveis de Savary ou balões. A escolha entre os tipos de dilatadores deveria ser baseada na disponibilidade na instituição e experiência e segurança do operador com os mesmos, pois as experiências publicadas em literatura não demonstraram uma superioridade convincente de um tipo de dilatador sobre outro.
Se a dilatação for realizada com sondas, a primeira a ser introduzida deve ter calibre aproximadamente semelhante à estimada para a estenose. São então introduzidas velas com calibre progressivamente maior até que se observa resistência e, a partir desta, serão introduzidas no máximo mais duas velas em uma sessão. Se forem utilizados balões, a dilatação inicial deve ser limitada a um diâmetro não superior a 45F. A extensão da dilatação inicial não parece influenciar a recorrência da estenose ou a necessidade de dilatações futuras, portanto não há evidências que suportem o conceito de que estenoses devam ser dilatadas agressivamente para prevenir sua recorrência. A extensão da dilatação no paciente individual deve ser baseada na resposta dos sintomas ao tratamento e na dificuldade observada no procedimento A maioria dos pacientes descreve boa melhora da disfagia com a dilatação para um diâmetro entre 40F e 54F. Estenoses não devem ser dilatadas para um diâmetro superior a 60F.
O tratamento anti-refluxo agressivo com inibidores da bomba de prótons ou fundoplicatura melhora a disfagia e reduz a necessidade de dilatações subseqüentes em pacientes com estenoses esofágicas pépticas. Em pacientes com persistência ou recidiva da disfagia após o tratamento inicial com dilatação e tratamento anti-refluxo, a cicatrização da esofagite de refluxo deve ser confirmada antes de repetir a dilatação. Assim que a esofagite estiver curada, a necessidade de dilatações subseqüentes será determinada empiricamente. Pacientes que apresentam apenas alívio breve dos sintomas após a dilatação podem ser ensinados a fazer autodilatação com velas. Nas estenoses refratárias, pode ser realizada tentativa de aplicação de esteróides na estenose. Raramente, estenoses verdadeiramente refratárias podem exigir a ressecção e reconstrução esofágica. Excepcionalmente, podem ser indicadas próteses endoluminais em estenoses benignas (referência 17). O risco de ruptura é de cerca de 0,5%, sendo geralmente indicada cirurgia se houver perfuração franca.

6.2.2. Tratamento de anéis de mucosa em esôfago inferior (anéis de Schatzki)
A terapia de dilatação envolve a passagem de uma única vela de grande calibre ou balão (45 a 60F) com o objetivo de romper (ao invés de apenas distender) os anéis. Após a dilatação abrupta, qualquer esofagite de refluxo associada deve ser tratada agressivamente. A necessidade de dilatações subseqüentes é determinada empiricamente. No entanto, a recorrência da disfagia é provável, portanto os pacientes devem ser orientados quanto à provável necessidade de nova dilatação no futuro. A manometria esofágica é recomendada em pacientes com persistência ou recidiva precoce da disfagia apesar da dilatação e terapia anti-refluxo adequadas. Em pacientes com distúrbio de motilidade tratável, como a acalasia, o tratamento é direcionado à dismotilidade. Se não for encontrado distúrbio de motilidade tratável, é realizada nova endoscopia para confirmar se houve cura da esofagite e rompimento dos anéis. Nos pacientes com anéis persistentes, recomenda-se nova tentativa de dilatação abrupta; naqueles com anéis refratários que não responderam à dilatação abrupta com velas e balões normais, podem ser tentados dilatação com balões pneumáticos maiores (aqueles utilizados para tratamento da acalasia), incisão eletrocirúrgica endoscópica e ressecção cirúrgica. Estes tratamentos devem ser necessários apenas em casos raros de pacientes com anéis de Schatzki e apenas após a exclusão de outras causas de disfagia.

6.2.3. Acalasia
O gerenciamento da acalasia depende principalmente do risco cirúrgico. Um procedimento endoscópico de baixo risco, como a injeção de toxina botulínica (geralmente eficaz, mas com efeitos apenas temporários - cerca de seis meses ou menos) é reservado para pacientes sem a possibilidade de tratamento cirúrgico. Em pacientes nos quais há opção de cirurgia, a maioria dos gastroenterologistas inicia com dilatação pneumática endoscópica (com risco de perfuração de cerca de 6%) e optam por miotomia laparoscópica à Heller naqueles pacientes que não responderam a duas dilatações. Alguns gastroenterologistas preferem a indicação inicial da cirurgia.
Veja o algoritmo abaixo para opções de condutas.



O tratamento medicamentoso com nitratos ou bloqueadores do canal de cálcio geralmente é ineficaz e pouco tolerado. A injeção endoscópica de toxina botulínica pode ser utilizada como tratamento inicial para pacientes de alto risco cirúrgico nos quais o médico julgar que a dilatação por velas e a medicação serão mal toleradas. A injeção de toxina botulínica parece ser um procedimento seguro que induz remissão clínica por pelo menos seis meses em cerca de dois terços dos pacientes com acalasia. No entanto, a maioria dos pacientes
necessitará de novas aplicações para manter a remissão e apenas aproximadamente dois terços dos pacientes em remissão a manterão em um ano, apesar de aplicações repetidas. Quando houver insucesso destes tratamentos, médico e paciente devem decidir se os benefícios potenciais da dilatação pneumática ou da miotomia superam os riscos dos mesmos para pacientes idosos ou enfermos. A alimentação por gastrostomia é uma alternativa mais segura que a dilatação pneumática ou miotomia, mas muitos pacientes neurologicamente sãos consideram inaceitável viver com uma gastrostomia.