Uso de sinvastatina em pacientes com Diabetes mellitus

Pacientes com Diabetes Mellitus
têm chance aumentada de desenvolver e morrer de doenças cardiovasculares quando
comparados com a população em geral, e sua expectativa de vida é em média 6 a 8
anos menor. No momento do diagnóstico do DM tipo 2, muitos possuem fatores de
risco para doença macrovascular (hipertensão, dislipidemia, obesidade, etc) ou
já têm doença aterosclerótica evidente (doença arterial periférica, história de
AVE, IAM, alterações isquêmicas eletrocardiográficas). Por isso se torna
importante o uso de antilipemiantes nessa população em especial.


--> A American Diabetes
Association (ADA) recomenda o screening de dislipidemia pelo menos anualmente
em pacientes diabéticos, e mais frequente se necessário para atingir metas.
Adultos com valores lipídicos de baixo risco (LDL <100 mg/dL, HDL >50
mg/dL e TGC <150 mg/dL) podem ser rastreados a cada dois anos.


--> NCEP/ATP-III (National
Cholesterol Education Program/Adult Treatment Panel - guideline norte-americano
com foco no risco cardiovascular): em muitos pacientes, o diabetes mellitus é
considerado um equivalente à doença coronariana, por ser condição de alto risco
para o desenvolvimento de tal doença; por isso, preconiza a meta de LDL <100
mg/dL, podendo ser ainda mais agressivo em pacientes de risco muito alto de
desenvolverem eventos coronarianos (entre 70 a 80 mg/dL). (Há uma tabela de
classificação de alto risco do NCEP na página do UpToDate, mas não está
abrindo; tento postar depois de novo).


--> Diabetes mellitus como um
equivalente à doença cardíaca coronariana: apesar de a ATP considerar o DM como
um equivalente de risco (risco de eventos cardiovasculares maior que 20% em 10
anos), isso acaba por agrupar pacientes com riscos muito diferentes de doença
cardiovascular. Problemas que podem afetar o risco com o DM incluem idade,
sexo, presença de outros fatores de risco cardiovasculares, duração do DM, e o
tipo de DM (1 ou 2). Sendo assim, seria preferível calcular o risco específico
do paciente a simplesmente considerar todos os pacientes com DM como tendo
risco equivalente de doença cardiovascular, particularmente em pacientes abaixo
de 60 anos sem múltiplos fatores de risco cardiovasculares.


--> A sugestão é de que se
considere os seguintes pacientes como tendo risco equivalente de doença
cardiovascular:


- Homens acima de 40 anos com DM
tipo 2 e qualquer outro fator de risco cardiovascular, ou acima de 50 anos com
ou sem tais fatores de risco;


- Mulheres acima de 45 anos com
DM tipo 2 e qualquer outro fator de risco cardiovascular, ou acima de 55 anos
com ou sem tais fatores de risco;


- Homens ou mulheres de qualquer
idade que têm DM (tipos 1 ou 2) há mais de 20 anos se tiverem outro fator de
risco cardiovascular ou há mais de 25 anos sem outro fator de risco.





--> Alguns estudos mostraram
melhorias significativas nos desfechos de pacientes que usaram estatinas, mesmo
com valores de LDL-c menores que 116 mg/dL. Uma meta-análise de 14 ensaios
randomizados mostrou que os benefícios relativos das estatinas parecem não ter
relação com os níveis de LDL-c dos pacientes.


--> Tratamento em idosos - A
decisão de tratar ou não a hipercolesterolemia nesses pacientes é altamente
individualizada, baseada tanto na idade cronológica quanto fisiológica. Um
paciente com vida útil limitada devido a uma doença concomitante provavelmente
não é um candidato para a terapia farmacológica. Por outro lado, um indivíduo
idoso saudável não deve ter o tratamento farmacológico negado apenas com base
em sua idade isolada.





--> De acordo com a IV
Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose:


Recomendação grau IIa (nível de
evidência D):


• A meta de LDL-C < 70 mg/dL
pode ser considerada opcional para os pacientes diabéticos, uma vez que estes
são considerados como de risco equivalente aos portadores da doença
aterosclerótica.





--> Momento de iniciar a
terapia: em pacientes com doença cardíaca coronariana ou um equivalente de DCC
que podem tolerar a terapia com estatinas, sugere-se o tratamento com, pelo
menos, uma dose moderada de uma estatina (por exemplo, 40 mg de lovastatina,
pravastatina ou sinvastatina, 20 mg de atorvastatina, ou 5 a 10 mg de
rosuvastatina) independente dos níveis de LDL-c. Isto é, mesmo se os valores de
LDL-c de um paciente são inferiores à meta ou estão perto da meta de tal modo
que uma dose baixa de estatina seria esperada para reduzi-lo o suficiente, é
recomendável iniciar uma estatina em dose moderada.


--> Os doentes com risco
elevado de eventos coronarianos, tais como aqueles propostos nas diretrizes do
NCEP podem se beneficiar de uma terapia de redução mais intensiva de lipídeos.
Sugerimos que tais pacientes sejam tratados com uma dose de uma estatina que
reduz o seu LDL-C, pelo menos, abaixo de 70 mg / dL (1,8 mmol / L). Se tais
doentes não podem alcançar uma LDL-C inferior a 100 mg / dL (2,6 mmol / L), com
uma estatina isoladamente, sugere-se a adição de um segundo agente
hipolipemiante.


--> Tendo em conta os efeitos
colaterais aumentados com uma terapia mais intensiva de estatina, e a falta de
benefício em todas as causas de mortalidade, sugere-se que, exceto nos
pacientes de maior risco, os doentes com doença coronária estável, ou um
equivalente de DCC sejam tratados com uma dose de estatina que reduz o LDL-C
para menos de 100 mg/dL. No entanto, um tratamento mais agressivo para a
redução de LDL-c, para reduzir um pouco mais os eventos cardiovasculares não
fatais, é uma opção razoável em pacientes para os quais a terapia adicional não
vai impor sobrecargos indevidos de efeitos colaterais ou de custo.


--> Na ausência de evidência
clara, sugerimos que pacientes com doença coronariana estável que não toleram
uma estatina sejam tratados com outro agente hipolipemiante. Apesar de poucas
evidências quanto ao uso de um segundo medicamento hipolipemiante nesses
pacientes, caso não estejam conseguindo alcançar a meta de redução do LDL-c,
sugere-se que tal medicamento seja usado se necessário.



Referências:

http://www.uptodate.com/contents/overview-of-medical-care-in-adults-with-diabetes-mellitus?source=search_result&search=diabetes+mellitus+statins&selectedTitle=1~150#H15


http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-lipids-including-hypercholesterolemia-in-secondary-prevention?source=see_link&anchor=H11#H11


www.diabetes.org.br/anexo/diretriz-dislipidemia-iv-sbc.pdf