Epicondilite lateral do cotovelo

Diagnóstico:

A epicondilite lateral do cotovelo é a causa mais comum de dor no cotovelo observada nos consultórios. Vários autores acreditam haver dois grupos distintos de pacientes com a patologia. Um grupo formado por pacientes jovens, atletas e que praticam intensamente atividades como tênis, squash, paddle e golfe, no qual o sobreuso é o fator preponderante. Este grupo corresponde a cerca de 5% dos pacientes. Destes, entre 10% a 50% apresentarão, em algum momento, um quadro de epicondilite. O outro grupo corresponde a 95% dos pacientes e é representado por pessoas entre 35 e 55 anos, nas quais o início dos sintomas é relativamente insidioso. Geralmente são pessoas que exercem atividades de repetição ou esforços intensos isolados, no trabalho ou em casa. Ocorre igualmente entre os sexos e com maior freqüência em brancos.
A queixa mais freqüente é a dor localizada na região lateral do cotovelo e antebraço, com piora ao segurar objetos pesados ou mesmo uma xícara de café cheia ou erguer uma cadeira. O diagnóstico é essencialmente clínico, com alguns testes especiais. A radiografia simples geralmente não apresenta alterações, sendo utilizada para excluir patologias ósseas.
A anamnese detalhada é a base para o correto diagnóstico da afecção. O paciente refere dor sobre o epicôndilo lateral, que se irradia ao longo dos músculos extensores. Pode localizar-se posteriormente ao epicôndilo. No grupo de atletas, a dor tem geralmente início repentino e de rápida evolução. No outro grupo, inicia-se gradualmente e se torna intensa e persistente. Agrava-se por pequenos movimentos do cotovelo e pode mesmo impedir a realização de atividades diárias comuns, tais como abrir uma porta, escovar os dentes, escrever ou fazer a barba.
Ao exame físico, o paciente apresenta dor localizada à palpação na origem dos extensores, muitas vezes determinando com precisão um ponto máximo de dor anterior e distal ao epicôndilo. O teste de Cozen reproduz a dor experimentada pelo paciente que, ao realizar a extensão do punho contra a resistência e com o cotovelo em 90° de flexão e o antebraço em pronação, refere dor no epicôndilo lateral (figura). O teste de Mill é realizado com o paciente com a mão fechada, o punho em dorsiflexão e o cotovelo em extensão. O examinador, então, forçará o punho em flexão e o paciente é orientado para resistir ao movimento, provocando dor no epicôndilo lateral (figura). Gardner descreveu o “teste da cadeira”, no qual o paciente é instruído a erguer uma cadeira com uma mão com o antebraço em pronação e o punho em flexão palmar (figura). A presença de forte dor no epicôndilo lateral indicaria epicondilite. Coonrad afirma que dor no epicôndilo lateral ao levantar uma xícara de café cheia seria patognomônico de epicondilite lateral (figura). Kay faz menção à dor que pode ser despertada pela extensão do dedo médio contra resistência (“teste de Maudsley”) (figura).

Tratamento
Apesar da utilização da terapia por ondas de choque extracorpórea para o tratamento da epicondilite lateral crônica do cotovelo, existe
muita controvérsia sobre sua real eficácia. A maioria dos estudos com melhor delineamento demonstra que esta terapia é pouco efetiva na resolução da patologia, apesar da heterogenicidade destes estudos quanto a freqüência, energia e número de pulsos utilizados. Ao se comparar o uso de ondas de choque e infiltração local de corticóide, a infiltração mostrou-se mais efetiva do que as ondas de choque.
Não existem estudos que demonstrem clara superioridade da fisioterapia sobre outros métodos de tratamento, a longo prazo. Quando comparada com uso de infiltração de corticóide e observação da evolução natural, a fisioterapia, por meio da manipulação do cotovelo e alongamentos, tem melhor resultado após seis semanas, isto é, a médio e longo prazo.
A evolução natural da epicondilite parece ser lenta, com melhora dos sintomas após 52 semanas, mesmo se não for instituído qualquer
tratamento. A fisioterapia no tratamento da epicondilite deve ser realizada por profissional capacitado e no período não inferior a seis semanas; somente após este período de tempo são obtidos os melhores resultados. Isto deve ser bem esclarecido ao paciente, para que haja aderência ao tratamento.
O uso de infiltração local de corticóide isoladamente, quando comparado a fisioterapia e observação, traz benefício apenas temporário no
tratamento da epicondilite, com grande melhora dos sintomas nas primeiras seis semanas. Porém, após este período existe recorrência da dor, com piora dos resultados a longo prazo. Um efeito a longo prazo da infiltração local de corticóide é a degeneração do colágeno, piorando o quadro a longo prazo. Apesar de não haver evidência da melhora a médio e longo prazos com o uso de infiltrações locais de corticóide, este método pode ser utilizado como uma opção no manejo inicial da epicondilite lateral do cotovelo.
A maioria dos casos responde bem ao tratamento conservador, apesar do longo período de evolução e de tratamento. No entanto, alguns
casos não responsivos são submetidos ao tratamento cirúrgico. Não há, no entanto, consenso quanto ao momento de indicar a cirurgia.
Como a evolução natural da patologia demonstra que a melhora pode levar até um ano, a maioria dos autores indica o tratamento cirúrgico após um período não inferior a 8-12 meses de tratamento conservador, sem melhora do quadro. Não existem estudos de forte evidência que indiquem claramente o efeito do tratamento cirúrgico comparado ao placebo, no tratamento da epicondilite lateral.
A aplicação de toxina botulínica A na origem dos extensores tem sido empregada no tratamento da epicondilite lateral do cotovelo. Teoricamente, ocorreria a paralisia dos extensores, com conseqüente diminuição da tensão e cicatrização local. Existe divergência de resultados entre os estudos publicados, porém parece haver melhora do quadro de dor nos pacientes que receberam a toxina. No entanto, um efeito adverso deste método é a limitação e até incapacidade de extensão e parestesia do terceiro dedo, por período de 4 a 18 semanas, que pode ocorrer em alguns casos.

Referências:
http://www.projetodiretrizes.org.br/7_volume/04-epicondilite_lateral.pdf
OSVANDRÉ LECH, PAULO CÉSAR FAIAD PILUSKI, ANTÔNIO LOURENÇO SEVERO. Epicondilite lateral do cotovelo. Rev. Bras. Ortop. Vol. 38, Nº 8 – Agosto, 2003.
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